内镜下治疗Dieulafoy病并活动性出血的临床诊治分析 *

王宏霞, 陈 平, 苏秉忠, 丛春莉, 杜 春

(1.内蒙古医科大学附属医院肾内科,内蒙古呼和浩特010050)

Dieulafoy病(Dieulafoy,s disease,DD)自1898年法国医师Georges Dieulafoy报告并命名以来,逐渐被内镜医师认识并重视,又称胃黏膜下恒径小动脉破裂出血,由于病变小及位置往往隐匿易漏诊、误诊,随着内镜技术的发展,Dieulafoy病发现率越来越高,Dieulafoy病是引起消化道出血的少见原因之一,尤其以上消化道的Dieulafoy病并出血更为突出,本病发病急,出血量大,病灶部位隐匿,治疗方法主要为内镜下治疗[1,2]。现将我院2010-01～2018-12确诊并治疗的病人总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2010-01～2018-12确诊并治疗的Dieulafoy病病人38例,男性27例,女性11例,年龄42～78岁,平均68.4岁,33例因严重消化道出血住院治疗,其中7例呕血;9例无明显诱因出现黑便;5例恶心呕吐,黑便,后出现呕血;12例呕血,黑便;其中1例2a内呕血3次,第四次呕血后入我院确诊。2例无明显诱因呕血就诊急诊,伴失血性休克,平素体健,无用药史。3例因黑便门诊就诊。其中2例高血压长期口服阿司匹林,12例冠心病长期口服阿司匹林及波利维,8例冠心病长期口服阿司匹林及波利维,长期大量饮酒的15例,有糖尿病病史5例。

1.2 内镜下诊断

所有病人均符合Dieulafoy病诊断标准:病灶最大直径为0.2-0.5cm,黏膜糜烂缺损呈孤立椭圆形或圆形,周围无明显炎症反应,黏膜糜烂缺损表面见有明显的血管走行,按照Forrest分级:I级活动性出血病灶:Ia孤立性胃黏膜局灶性缺损伴喷射性出血(动脉性),Ib活动性渗血(静脉性或微小动脉性);II级近期出血性病灶:IIa血管显露,IIb附着血凝块,IIc黑色基底(黏膜缺损中可见突出的动脉,并有凝血块附着);III级基底洁净,无近期出血迹象[2～4]。

1.3 治疗方法

所有病人在做内镜前均予PPI抑酸、生长抑素减少内脏(胃)血流量、补液及支持治疗,必要时输血治疗,监测生命体征;内镜下止血治疗,内镜下止血方法有钛夹止血法,肾上腺素盐水(1∶10000)多点注射法,组织粘合剂多点注射法及APC。术后禁食水24h～72h,之后流食逐渐过渡到半流食。镜下未明确诊断或止血治疗失败的外科手术治疗或介入下止血治疗。

2 结果

2.1 内镜下诊断结果

本组38例病人中孤立性黏膜缺损伴血管喷射状2例(Ia),浅溃疡伴破裂血管持续渗血10例(Ib),正常黏膜表面见小血管渗血伴血痂6例(Ib),浅表溃疡血管断端血管显露5例(IIa),浅表溃疡血管断端附着血凝块4例(IIb),浅表溃疡血管断端黑色血痂覆盖无活动性出血11例(IIc)。38例病人中病灶在胃角3例,十二指肠球部1例,其余34例均在食管胃连接处以下6cm内(贲门下15例,近端胃体10例,胃底体交界5例,胃底4例)。3例第一次内镜检查阴性,第二次发现病灶,1例病人在第三次内镜下确诊,34例在我院第一次内镜下确诊为Dieulafoy病。

2.2 治疗效果及结果

38例病人需要输血的17例,2例病人急诊输血。38例病人均在生命体征平稳情况下行内镜检查。确诊后38例均在内镜下止血治疗成功,8例行内镜下APC治疗成功;22例内镜下止血夹治疗成功,用止血夹数4例1枚,10例2枚,8例3枚;2例内镜下注射1∶10000肾上腺素盐水止血治疗成功;6例内镜下止血夹合并注射1∶10000肾上腺素盐水止血成功;其中5例2次止血,1例3次止血成功,余32例1次止血成功;33例住院治疗最短8d,最长22d,2例急诊(4d、3d),3例门诊留观(24h)。

3 讨论

目前有学者认为Dieulafoy病发病机制是先天性血管畸形,正常情况下,内脏(胃,十二指肠等)供血动脉进入脏器壁内,逐渐分支变细,形成毛细血管丛,直径不超过2mm,在Dieulafoy病病人中,病灶中血管直径大于4mm,甚至达到4cm,缺乏分支血管变细的过程,形成恒径动脉,造成易出血并出血急,量大,甚至出血性休克危及生命。随着内镜检查技术的不断提高,目前Dieulafoy病诊断及治疗上已经很成熟,尤其是内镜下治疗[3～6]。

Dieulafoy病的诊断方面容易漏诊,Dieulafoy病好发于中老年,张勇等报道儿童杜氏病1例报告[7],临床表现一般为无痛性、间歇性出血、黑便或伴呕血,出血量大而迅速的可有休克表现,目前最主要是内镜下诊断,内镜下主要特征为:微小黏膜破损,直径约0.2～0.5cm,周围黏膜光滑,色泽正常,无炎症表现,破损局部的基底部可见破裂血管,呈喷射状出血或持续渗血;病灶黏膜表浅溃疡中有血管走行,表面覆盖血块;小的血管突出于正常黏膜表面,并有搏动性出血[8]。Dieulafoy病报道病例大部分在上消化道,主要是胃内,少数也可见于食管、十二指肠、空回肠、结肠、直肠等部位[9～13],本组38例病人都是上消化道病变,38例病人中病灶在胃角3例,十二指肠球部1例,本病发病部位往往隐匿,一般在食管胃连接处以下6cm内,本组34例均在此范围内(贲门下15例,近端胃体10例,胃底体交界5例,胃底4例)。其中孤立性黏膜缺损伴血管喷射状2例(Ia),浅溃疡伴破裂血管持续渗血10例(Ib),正常黏膜表面见小血管渗血伴血痂6例(Ib),浅表溃疡血管断端血管显露5例(IIa),浅表溃疡血管断端附着血凝块4例(IIb),浅表溃疡血管断端黑色血痂覆盖无活动性出血11例(IIc)。Dieulafoy病内镜下漏诊率高,在不明原因消化道出血的病人中,尤其是老年人,有或无诱因(饮酒、饮料、劳累、应激、服阿司匹林、应用激素等),反复内镜检查可增加诊出率,文献报道有的第三次甚至第四次胃镜检查时确诊杜氏病[12,13],本组病例3例第一次内镜检查阴性,第二次发现病灶,1例病人在第三次内镜下确诊,34例在我院第一次内镜下确诊为Dieulafoy病。另也可行超声内镜、血管造影、手术探查等方面明确诊断,报道有一些一般状况差不能接受胃镜检查的可做选择性腹腔动脉造影亦是诊断Dieulafoy病的主要方法,造影时见造影剂从胃左动脉分支外溢。

既往Dieulafoy病的治疗以外科手术治疗为主,认为外科手术是根治Dieulafoy病的最佳选择,内科保守治疗无效。近年,随着内镜技术的发展,不仅在诊断Dieulafoy病方面有很大优势,在治疗上也越来越占主导地位,有报道大约90%的病人通过内镜下治疗成功,也有报道内镜下治疗治愈率可达80%～100%;内镜下治疗的方法很多,比如内镜下局部注射硬化剂、高频电凝止血、金属钛夹止血、橡皮圈套扎术、电凝止血钳、氩离子血浆凝固术(APC)止血、内镜下注射1∶10000肾上腺素盐水等[5,6]。本组38例均在内镜下治疗成功,8例行内镜下APC治疗成功;22例内镜下止血夹治疗成功,用止血夹数4例1枚,10例2枚,8例3枚;2例内镜下注射1∶10000肾上腺素盐水止血治疗成功;6例内镜下止血夹合并注射止血成功。对于一些出血量大,一般状况差,不能耐受内镜检查的病人,血管造影检查可作为诊断并且也是一种治疗的选择,尤其在活动性出血期,血管栓塞止血据报道成功率较高[14,15]。内镜下止血无效,反复的出血-止血-再出血的病人,果断转外科手术是减少死亡率的明智选择[16]。

总之,内镜技术在Dieulafoy病的诊断和治疗上均占主导地位,积极的内镜检查有助于诊断,内镜医师对本病的认识也是诊断的关键,内镜下治疗安全,创伤小,费用低,效果佳,可缩短平均住院日。