医院信息化建设对电子病历系统的运用探讨

（济南市第五人民医院，山东 济南 250022）

0 引言

伴随着我国社会的迅速发展，医疗行业也正朝着正规化、规模化的方向迈进，病历管理的重要性开始得到了越来越多人的关注，同时，伴随着信息化技术的不断进步，医疗行业现有的纸质病历已经无法满足当前医疗信息化建设的基本要求。所以，充分了解电子病历系统的理论，分析当前我国医疗行业电子病历系统在使用过程中的优势和不足，探寻医院信息化建设过程中对电子病历系统的有效使用路径，是相关工作人员必须要关注的重要课题[1]。

1 电子病历系统的相关理论分析

电子病历系统，即对前往医院就诊患者的电子化档案，它是指医疗单位使用现代化电子信息设备对病患的医疗信息开展记录、分析、存储、管理的特殊信息系统。目前在中国，常见的电子病历系统包括计算机与医疗系统的数据库。对于患者来说，电子病历系统当中包含有该患者医生的医疗信息、健康信息、保健信息等，这些信息涉及有患者的临床症状资料、化验数据报告、医学影像报告等，是医生对患者病情变化进行了解的重要途径，给患者得到精确治疗提供了十分有效的支持。

2 电子病历系统的优点和不足

2.1 电子病历系统的优点分析

上文论述到，在电子病历系统当中，记录有病患医生的医疗信息，因此在实践过程中，免去了医生查找纸质病历的时间，并且能够让医生更好的了解患者的既往病史，更加有针对性的开展相关治疗活动，整体来说，在电子病历系统实践应用过程中体现出了以下优点。

2.2 便捷性

在电子病历系统正式使用以前，一般使用纸质病历的方式，这些纸质病历通常由医院中的专门部门进行保存管理，若患者因为各种需求，需要对之前病历进行查阅，必须要亲自前往医院当中，并遵循相关流程，进行登记等，同时还需要花费大量时间将这些病历进行找出[2]。例如：某一患者在外地工作期间生病，需要在外地医院进行治疗时，传统的纸质病历模式会给治疗工作带来很大的困难，医生不能准确掌握患者的既往病史、药物过敏史等，有可能导致在治疗过程中患者的病情恶化。但是在电子病历系统当中，患者的各类医疗信息都会存储进电子病历系统当中，该系统全国联网，任何医疗单位都有权调取患者的医疗信息，这极大程度上提升的病历查询的速度。整体来讲，电子病历系统有效规避了传统纸质病历调取困难，查询耗时长的弊端，同时还可能把患者多年之前的B超、X光等医学影像资料进行保存，在患者需要前往医院进行治疗时，通过电子病历系统，便能够完全了解患者的个人情况。

2.3 完整性

在患者医疗治疗过程中，其个人病历越完整，医生在设计治疗方案的过程中，所考虑到的因素也会更加全面，这对于患者的疾病控制便更为有利[3]。但是在传统纸质病历模式下，因为受到病历存储区域温度、湿度以及时间等因素的影响，若保存环节恶劣或发生火灾等意外情况，都有可能导致纸质病历系统当中出现字迹模糊、损毁甚至遗失等情况。但是在电子病历系统当中，却不存在这样的问题，相关数据信息被存储在电子病历系统的存储介质当中，该介质具有保存性能好，体积小等特点，伴随着最近几年电子信息技术的不断发展，病历保存的整体效果，已经得到了医疗行业的广泛认同。

2.4 科研性

电子病历系统的使用，不但可以给患者的疾病治疗提供有效的技术支持，并且还可以为医疗领域的科研工作提供有效的帮助。在电子病历系统当中，具有患者病历共享功能，基于大数据技术和配套计算机设备的信息处理能力，可以完成对相关临床病历的有效分析[4]。从统计学理论出发，病历样本数量和分析结果的可靠性之间呈现出正比例关系，而基于电子病历系统，医生在针对患者疾病进行分析的过程中，可参考样本数量可以达到百万级别。例如：在针对某一糖尿病患者进行治疗的过程中，医生可以基于患者的年龄、身体情况、服药情况、治疗效果等方面因素，制定相关的后续治疗方案。在优化治疗方案的同时，也节约了医生的治疗时间，提升了治疗效果。另外，在电子病历系统使用过程中，病历模块将会被不断设计和扩展，其功能也将变得更加多元化，在针对电子病历系统进行开发和升级过程中，医院内信息平台数据的共享化程度也将变得越来越高，这对于患者的及时准确治疗，将会产生积极的意义。

2.5 电子病历系统的不足分析

2.5.1 病历管理人员对电子病历接受度有待加强

实际上，在医疗系统当中，有工作经验的病历管理人员，对纸质病历的管理模式已经烂熟于心，同时在工作中已经形成了一套成熟的工作流程。这些病历管理人员多数为45岁或以上的人群，他们对新生事物的接受能力和学习兴趣都相对较低，并且对电子病历系统的重要价值认识不足，忧虑电子病历系统使用时不能体现其应有价值，所以对于医疗行业引入电子病历系统持反对态度。同时对于医疗行业来讲，仍然存在有少量医院对电子病历系统建设缺少充足准确，未引入正常的市场机制。整体来讲，电子病历系统，在我国医疗系统的全面普及，还需要一定的时间，相关医疗单位需要强化引导、宣传以及培训工作。

2.5.2 电子病历系统潜在安全问题

全面准确的国民医疗信息是保障其在医院接受治疗质量的重要前提，所以对患者电子病历的安全保管是非常重要的，这便成为了电子病历系统在推广过程中的一个重要问题。在实践过程中不难发现，电子病历系统的建设对于硬件设备具有较高要求，若硬件设施在使用过程中出现故障，便会导致患者的医疗信息出现泄漏或遗失。所以，如何强化在电子病历系统使用过程中的信息安全问题，防止患者的医疗信息被非法使用，同样是电子病历系统使用当中所必须要正确认识到的问题。

2.5.3 电子病历的精确性保障问题

实际上，医生在对患者的电子病历信息进行书写的过程中，因为键盘打字的原因，有可能产生书写错误的状况，这些书写错误极有可能造成患者在治疗过程中受到严重的影响，同时电子病历系统不再需要主治医师签字，导致电子病历系统在法律层面上，没有真实性、安全性、合法性保障，所以强化电子病历系统的精确性，同样是必须要解决的问题。

3 医院信息化建设过程中对电子病历系统具体使用路径

3.1 建立电子病历

在电子病历系统当中，建立涵盖患者基本医疗信息的主索引记录，基于患者的身份信息给予患者一个唯一的识别编码，保障患者的电子病历中的相关信息和患者的唯一的识别编码相匹配。

3.2 系统接口

在电子病历系统当中，需要对临床科室治疗、药事管理、医疗设施管理、费用管理、检查检验等工作中所涉及到的部门进行数据接口的建立，逐步完成医院中的医疗数据共享，对现有的医疗工作流程进行逐渐优化，增强工作整体效率。

3.3 病患既往病史、药物过敏史等信息的管理

在成熟的电子病历系统当中，需要收录患者的既往病史、药物过敏史的信息，并集中进行收集、管理、存储和呈现，方便医护人员可以对患者的病情有更加深入的了解。

3.4 住院病历管理

住院病历管理的目的是给患者的治疗、护理、检查、化验等过程进行医疗电子文书的建立、管理、存储以及呈现。建设医生身份等级管理制度，医生已经签字上交的文件严禁进行修改或删除，医疗电子文书必须要使用特殊的编辑软件进行书写，防止其在书写的过程中存在错误，相关文件的存储统一采取加密存储的模式，防止电子病历被非法利用，对电子病历的质量开展最严格的管理。

3.5 医嘱管理

在电子病历系统当中，医嘱管理主要面对医嘱书写、医嘱传达、医嘱执行等流程开展管理活动。医嘱管理的核心作用是对医疗单位中住院和门诊的患者的医嘱的管理，通过电子病历系统当中的医嘱管理功能，可以有效保障医嘱在施行过程中的准确性，并对医嘱在施行过程中的重要时间节点进行准确的记录[5]。

3.6 检查化验报告管理

在电子病历系统当中，检查化验报告管理功能板块主要是针对医院当中的各项化验检查报告的数据信息收集、修正、通告和查阅等内容进行管理，由此实现检查化验报告管理工作的规范化，为其提供有效的技术支持。

3.7 设置权限制度

实际上，为了最大限度保障电子病历系统中，各病患数据信息的安全性、可用性以及准确性。必须要在电子病历系统当中设置用户授权和认证功能，给操作者提供专业的身份标注和生物识别手段，并建立相关的责任权限，操作人员需要对本人在身份使用过程中的相关行为进行负责。

3.8 辅助医疗知识库

辅助医疗知识库给医生进行医嘱下达、确定患者的具体治疗方案等提供辅助性技术支持。其核心功能是帮助医生施行准确高效的医疗救治措施，为其带来主动性提示和警告，对现有的治疗行为进行规范。

4 结语

整体来讲，同传统病历模式相比，电子病历系统具有诸多优势，但需要注意的是，电子病历系统在其实践应用的过程中，仍然存在有一些亟待解决的问题，针对这些问题的处理，将对电子医疗系统的有效推广普及带来深刻的影响，因此值得进行高度重视，另外，针对现有的电子病历系统进行功能拓展，挖掘更多有价值、有潜力的功能，同样是让电子病历系统发挥自身能力，为我国医疗系统建设作出贡献的重要途径。