组织学特征对肝硬化临床终点事件的预测

张梦阳，孙亚朦

首都医科大学附属北京友谊医院 肝病中心，北京 100050

有效的病因治疗可以降低肝硬化临床终点事件(包括肝硬化失代偿事件、肝细胞癌、肝病相关死亡)的发生，准确预测临床终点事件并加强干预对延缓疾病进展有重要意义。目前可根据肝硬化临床表现(食管胃底静脉曲张、腹水、出血)、肝脏功能指标(如Child-Pugh及MELD评分)、肝静脉压力梯度(hepatic vein pressure gradient，HVPG)、肝脏病理等评价肝硬化严重程度及临床干预的效果，并对肝硬化临床终点事件作出预测[1]。

在上述评价方法中，肝组织活检一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，通过观察肝组织结构改变，判断疾病严重程度、治疗效果并预测长期预后。目前已经建立的肝硬化病理评价体系在肝硬化诊断及预后中发挥着重要作用；此外，多种肝硬化的病理特征对预后亦有预测价值。本文从现有组织学评价体系，以及组织学参数两方面总结组织学在评价肝硬化进程及预后中的应用，同时对治疗后的组织病理特点预测临床终点事件提出展望。

1 现有组织学分级分期评价体系对肝硬化临床终点事件有明确的预测价值

慢性肝病的组织学评价体系主要包括肝脏组织学活动度及纤维化分期。前者主要涉及到肝组织内炎症及坏死相关参数，可反映疾病的活动性。Rodríguez-Díaz等[2]对282例病毒性肝炎相关肝硬化患者进行平均15年的随访研究发现，应用METAVIR炎症评分系统，基线病理中的中-重度坏死与该人群中肝细胞癌的发生密切相关。但目前尚未有研究证实肝脏组织学活动度与其他终点事件的关系。

相比肝脏组织学活动度，肝硬化病理亚分期在评价肝硬化中更具价值。Laennec分期是目前最常用的肝硬化病理评价体系，基于纤维间隔宽度及肝硬化结节大小，将METAVIR 4期(肝硬化)进一步分为4a、4b(至少具有2个宽间隔)、4c期(至少具有1个大宽间隔或多个小结节)，其中宽间隔及大宽间隔定义为间隔宽度等于或大于结节直径。研究[3-5]表明，Laennec分期与肝硬化临床分期、肝功能评分、HVPG均呈正相关。除上述间接证据外，还有研究直接证明Laennec分期可预测临床终点事件。Kim等[6]通过对175例多病因所致肝硬化的患者中发现，Laennec 4b-4c患者发生肝脏相关终点事件(liver-related events，LRE)(失代偿事件、肝癌、肝病相关死亡)的可能性显著高于METAVIR 3及Laennec 4a。LRE的累计发生率与Laennec分期呈正相关。Laennec 4b、4c可作为LRE的独立预测因素，其风险比(HR)值分别为6.158、8.945。此外，在一项关于HBV相关肝细胞癌患者的研究[7]中，Laennec 4c是术后肝细胞癌晚期复发(≥1年)的唯一独立预测因素，HR值达5.426。因此，Laennec分期对肝硬化临床终点事件的预测作用已较明确。

2 除分期分级外，多个组织学特征对肝硬化临床终点事件具有预测价值

除正常小叶结构消失、假小叶形成外，多个组织学信息可反映肝硬化的异质性，其中部分组织学特征可进行半定量/定量分析，更便于评价肝硬化的进程与预后。

2.1 纤维间隔及窦周纤维化可预测肝硬化临床终点事件 根据分布部位可将肝脏中胶原纤维分为汇管区纤维、窦周纤维及纤维间隔，其中窦周纤维及纤维间隔均具有预测终点事件的潜能。

纤维间隔是肝硬化发生发展过程中的重要组织学特点，除作为评价Laennec分期重要组成部分外，单独评价间隔宽度对肝硬化预后也有重要提示意义，其优势在于可动态反应纤维化变化，且易于定量。Nagula等[8]以0.2 mm、0.4 mm为界将间隔分为三个等级，发现间隔宽度与HVPG成正相关，且为临床显著门静脉高压(clinically significant portal hypertension，CSPH)(HVPG≥10 mm Hg)的独立危险因素，后者升高可预测肝硬化失代偿、肝癌发生等临床终点事件[9-10]。虽然目前尚未有文献证明间隔宽度与肝硬化临床终点事件直接相关，但以其为依据制定的Laennec分期具有良好诊断及预测能力，也间接证明间隔宽度在临床终点事件预测中的意义。

窦周纤维化即Disse腔内沉积的胶原组织，是导致肝内血流阻力升高的重要原因之一[11]。Wu等[12]使用双光子二次谐波技术对49例PBC患者肝穿刺标本进行纤维化定量分析，Fibrillar area>2.7%为食管胃底静脉曲张的独立预测因素，其中Fibrillar area主要包括分布于窦周及肝细胞周围的纤维组织[13]。窦周纤维化是否可预测肝硬化终点事件还需研究进一步证实。

2.2 胶原全定量对肝硬化临床终点事件具有较好的预测效能 除上述纤维形态特征，胶原的全定量分析可精细评价肝硬化，目前常用胶原全定量评价方法为胶原面积百分比(collagen proportional area,CPA)。Calvaruso等[14]发现在丙型肝炎患者中，CPA与HVPG有较强相关性，并将CPA诊断CSPH的界值定为12.5%。后有研究[15]表明，在移植后复发的丙型肝炎患者中CPA>6%高度提示远期失代偿事件发生，且预测效能高于HVPG≥6 mm Hg，直接证明了CPA可预测临床终点。此外，一项纳入69例多病因肝硬化患者的研究中，CPA>25.5%可预测基线及远期失代偿事件，其预测基线失代偿事件的受试者工作特征曲线下面积达0.909[16]。除单时间点分析外，CPA作为全定量参数，更易反映胶原沉积的动态变化。在移植后复发的丙型肝炎患者中CPA的增长速率比Ishak纤维化分期变化更能预测失代偿事件的发生[17]。综上，CPA因其全定量特性，对预测肝硬化预后具有独到优势。但目前CPA多应用于科研，未广泛在临床实践中普及推广，日后应在多病因肝硬化人群中进一步分析CPA预测肝硬化临床终点事件的效能及界值。

2.3 结节大小可预测肝硬化临床终点事件 结节大小是参与构建Laennec分期的病理参数，其预测终点事件的能力已被证实。此外，结节大小还可单独作为肝硬化门静脉高压的独立影响因素。Nagula等[8]根据结节直径与肝穿标本宽度的相对大小，将肝硬化分为小结节、混合结节、大结节肝硬化，发现小结节肝硬化是CSHP的独立影响因素。后又有研究[18]证实小结节肝硬化是食管静脉曲张的预测因素。

2.4 肝细胞病理特征在评价肝硬化预后中蕴含潜能 研究[19]表明，在肝硬化发生发展过程中，肝细胞体积逐渐增加。在肝脏灌注模型中增大的肝细胞可通过阻碍肝内血流导致门静脉高压[20]，该结论在慢性肝病/肝硬化人群中得到验证[21]。但目前尚缺乏肝细胞体积与临床终点相关性的研究，其能否应用于预测预后还有待进一步挖掘。

除形态特征外，肝细胞的再生活性也具有提示肝硬化患者发生临床终点事件的潜力。Donato等[22]在对208例代偿期肝硬化患者的研究中，以增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)染色阳性率反映肝细胞再生活性，发现PCNA阳性率>2%为肝细胞癌的独立危险因素，HR值达5.51，且累积生存率明显低于PCNA阳性率≤2%的群体。Zhou等[23]通过对组蛋白乙酰化染色阳性率反映肝细胞再生活性，发现阳性率>70%提示肝功能受损重、死亡风险高，与前者结果一致。有研究者推测，随着疾病进展，大量肝细胞损伤、坏死，启动了更多处于分裂间期的肝细胞，从而表现为肝细胞再生活性升高[22]。未来，肝细胞再生活性预测肝硬化临床终点事件还需要更多临床研究验证。

3 经有效病因治疗后的组织学特征对肝硬化临床终点的预测价值有待明确

以上多数研究基于治疗前患者，或忽略了病因治疗对组织学的影响。随着原发病的有效控制，“肝硬化可逆转”这一概念已被广泛接受，治疗后的组织学特征发生显著改变。然而，这些具有逆转征象的组织学特征是否能最终带来临床终点事件的改善仍需明确。

北京友谊医院肝病中心贾继东教授团队提出了评价治疗后肝纤维化变化的PIR(predominantly progressive, indeterminate, predominantly regressive)评分[24]，该评分对终点事件是否有较好的预测作用仍需验证。近期有研究[25]表明，在抗病毒≥2年后行手术治疗的乙型肝炎相关肝癌患者中，术后病理PIR分型为R型提示远期复发率更低。PIR分型能否预测其他临床终点事件仍需更多研究证实。

除上述评价纤维化逆转的指标，肝小叶结构的恢复也是治疗后的重要组织学改变[26]。但治疗后小叶结构的恢复能否带来门静脉压力的下降进而减少肝硬化终点事件的发生仍需进一步证实。谷氨酰胺合成酶是提示肝小叶结构紊乱/恢复程度的重要指标，通过标记中央静脉周围肝细胞，可直观观察到中央静脉与汇管区的相对分布，未来可为肝小叶结构恢复改善终点事件提供科学依据[27]。

4 总结与展望

肝硬化群体在临床表现、实验室指标、预后等方面均存在差异，评价肝硬化临床预后成为亟待解决的问题，肝脏病理在其中扮演重要角色。值得一提的是依托于国家十二五、十三五传染病重大科技专项，全国已陆续建立了多个有抗病毒治疗后肝穿、规律随访的乙型肝炎肝纤维化临床队列，为进一步探究治疗后肝纤维化组织学特征对临床失代偿、肝细胞癌和乙型肝炎相关死亡的预测作用奠定了良好的研究基础。