胆总管大结石内镜下碎石治疗研究进展

2020-12-14张琪，董然，李俊

临床肝胆病杂志 2020年9期

张琪，董然，李俊

昆明医科大学第二附属医院消化内科，昆明 650000

胆总管结石是位于胆总管内的结石，可引起胆源性胰腺炎、急性化脓性梗阻性胆管炎等临床急危重症。国内最新指南[1]推荐无论有无症状，都应取石治疗，当手术或者内镜治疗风险高时才考虑保守治疗。内镜取石是胆总管结石的首选方式。其中括约肌小切开术联合内镜下乳头大球囊扩张术是胆总管大结石的一线治疗方法，能取出90%的大结石且减少对机械碎石术的需求[2]。此外有10%的胆管结石取出困难[3-4]。有文献[4-5]报道，胆管结石的直径与内镜取石成功率呈负相关。目前对于胆总管大结石的定义尚无统一定论。Dosh等[6]的研究认为结石横截面大小、形状与远端胆管直径的关系比结石纵向长度重要，将胆总管大结石定义为直径≥15 mm且结石直径与远端胆总管直径比>1。有研究[6-7]指出结石直径>15 mm时，取石难度明显增加，且取石方案与结石直径有明显相关性。目前国内学者大多将结石直径≥15 mm作为胆总管大结石的定义。碎石术是一种破坏结石的方法，以利于结石从胆管或胰管中通过、取出，在胆总管大结石的治疗中发挥着至关重要的作用。以下就几种碎石术进行介绍。

1 内镜下机械碎石术(edoscopic mechanical lithotripsy，EML)

1982年Demling等[8]首次使用EML，弥补了内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)术后大结石无法取出的缺陷。EML通过十二指肠镜操作管道进入胆管，套住结石后，手柄缓慢将网篮收回外套管，从而收紧网篮破碎结石。目前已开发出取石碎石一体网篮、快速交换取碎一体网篮，在经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)期间即时即用，组装简便，无需特殊仪器。当括约肌小切开术+内镜下乳头大球囊扩张术取石失败时推荐使用EML[2]。Chang等[9]的研究发现EST术联合EML取石成功率达到90%，是一种有效、安全的胆管结石治疗方法。

EML受胆管结石及远端胆管直径的限制。一项回顾性研究[10]发现结石嵌顿、结石直径≥30 mm、结石直径与胆管直径之比>1是机械碎石术失败的重要预测因素。其最常见并发症是：出血、胆道穿孔、急性胰腺炎、胆管炎、结石嵌顿。特异不良事件是网篮碰撞、网篮滞留、破裂、导丝断裂或手柄破损[2]。Thomas等[11]的多中心回顾研究显示，EML治疗胆管结石并发症的总发生率为3.6%，其中网篮滞留或破裂占1.7%，金属丝断裂占1.2%，手柄破裂占1.1%，穿孔/胆管损伤占0.5%。当EML失败时，则可以使用经口胆道镜辅助碎石术、体外冲击波碎石术、内镜下鼻胆管引流术、经内镜逆行胆管支架置入引流术等补救措施。

2 液电碎石术(electrohydraulic lithotripsy，EHL)/激光碎石术(laser lithotripter，LL)

1977年Koch等[12]首次将EHL用于人体胆管结石治疗。EHL的原理是将同轴双电探头置于液体介质(生理盐水)中，通电引发高电压，双极探头电极传输产生能量，能量通过液体介质传递至结石表面从而破碎结石。使用过程中需保证液体持续冲洗，提供传播介质的同时保持镜下视野清晰。在使用时探头对准石头，距离内窥镜尖端5 mm，距结石1～2 mm最佳[13]。1986年Lux等[14]首次成功地将LL用于胆管结石治疗。探头将特定波长的激光聚集在石头表面形成等离子体，等离子体震荡时的能量将结石碎裂，目前使用较多的为狄激光。一项回顾性研究[15]显示EHL及LL的技术成功率分别为96.7% 和99%(P=0.31)，不良事件发生率为3.3%和5%(P=0.54)，差异无统计学意义；在手术时间上，EHL比LL明显更长，分别是(73.9±33.5)min和(49.9±32.4)min，差异具有明显统计学意义。另一项研究[16]则认为LL具有相对准确的靶向治疗结石的优势，可减少周围组织损伤。

EHL和LL需在经口胆道镜(peroral cholangioscope，POC)引导下进行。POC包括经口胆道子母镜(mother-baby POC)、SPYGlass单人操作胆道镜系统(single-operator cholangiscopy，SOC)、经口直接胆道镜(direct peroral cholangioscopy，DPOC)。经口胆道子母镜又称十二指肠镜辅助的胆胰管镜，胆道镜通过十二指肠镜的钳道引导，自十二指肠乳头到达胆管内，因为其工作管道狭窄，注水、操作困难，胆道视野较小，胆道镜易碎，设备昂贵，临床应用受限[17]。SOC由美国波士顿公司开发，最初采用光纤技术而成像不佳，推广应用受到了限制，2015年采用高分辨率数字技术，开发出数字化SPYGlass 单人操作胆道镜系统(digital single-operator cholangiscope，D-SOC)，使图像质量达到最佳水平[18]。D-SOC的胆管镜手柄包括2个关节控制旋钮，可进行4向偏转，全方位视野、两个独立的通道和Y端口适配器，可独立充分冲洗而不会在胆管治疗中造成意外超压。镜身尖端逐渐变细，使得插入简单，可操作性提高[19]。Ogura等[20]的研究显示D-SOC诊断胆道疾病的准确率为93%，敏感度为83%，特异度为89%，阳性预测值为83%，阴性预测值为100%；胆道镜下钳夹活检准确率为89%,敏感度、特异度和阳性预测值均为100%，阴性预测值为90%；治疗整体成功率为91%。2011年Itoi等[21]首次报道了新型DPOC。DPOC通过将纤细的胆管镜由口腔插入，于十二指肠降段乳头处经十二指肠括约肌切开后进入胆管，只需要单人操作，附件通道较经口胆道子母镜更大，可同时进行冲洗、抽吸和治疗操作，可提供高清的图像[22]。经过多次系统更新，近年已开发出第三代新型DPOC。Kulpatcharapong等[23]研究表明新型DPOC对胆管狭窄评估的敏感度、特异度及准确度分别为78%～100%，73%～100%和75%～93%；与传统ERCP相比能更好的诊断胆道疾病。DPOC可用于无放射环境中，减少射线暴露，使胆道直接可视化，达到胆道检查、胆道组织采样、治疗等目的。但仍有相应不足，受其镜身直径及长度的影响，在插入胆总管时，一般需要较大的十二指肠乳头切开，同时使用辅助技术才能成功，频繁的插入操作及较大的乳头切开会增加术后并发症的发生[24]。因此在大规模应用前，对其安全性及规范化操作标准仍有待进一步研究。此外，胆道镜下碎石术治疗费用昂贵，且大约有13%～20%的患者需要重复胆道镜检查[25]，会造成相应的经济负担。Deprez等[26]研究证明单一使用胆道镜治疗胆管困难结石时的整体手术费用较使用ERCP治疗更低。但仍需要进行大量的前瞻性随机试验进一步证实。

EHL/LL的适应证是胆管大结石≥2 cm、解剖位置特殊的结石(mirrizi综合征)、结石远端胆道狭窄部位结石、肝内胆管结石及胆囊结石[4]。此外，当联合EML时可以解决需要紧急碎石的情况[27-28]。同时，在明确胆道残留结石上有明显优势。Anderloni等[22]在36例困难胆管结石患者经ERCP取石并造影检查结果为阴性后使用POC，其中31例(86%)插管成功，31例中7例(22.5%)看到并清除残留结石，无手术相关严重不良事件发生。最新研究[29]显示D-SOC引导的碎石术对结石治疗总体成功率达87.3%。Bang等[30]研究显示SOC引导的激光碎石术(SOC-LL)的成功率较内镜下乳头大球囊扩张术明显升高，分别为93.9%和72.7%(P=0.002)；手术时间、术后并发症比较无明显差异。D-SOC引导的碎石术可作为胆管大结石患者的治疗手段。

EHL/LL的并发症有：出血、胆管炎、急性胰腺炎、十二指肠穿孔、胆管穿孔、胆道黏膜液电碎石相关热损伤[2,31]。总体并发症发生率2%～18%[32-33]。其中胆管炎是胆道镜介入技术的最常见并发症，有8.8%～13.9%的菌血症发生风险，建议术前抗生素预防治疗[2]。

3 胆管结石体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)联合内镜

体外冲击波治疗最初应用于肾结石治疗。1985年Sauerbruch等[34]首次将ESWL用于胆囊结石和肝内胆管结石治疗。其通过体外高压震动波在不同介质传播时产生的应力作用将结石破碎[35]。治疗前需通过ERCP、B超、X线等方法确定结石位置，破碎后再经ERCP取出。使用适应证包括常规碎石取石技术失败、结石压塞嵌顿、解剖因素异常(如毕Ⅱ式术后)、不接受内镜或者手术取石治疗的患者[35]。Tao等[36]研究显示胆总管结石体外冲击波治疗(B-ESWL)联合ERCP与单纯ERCP在第一次取石成功率上无明显差异(74.2% vs 71.1%，P=0.135)，但二次取石清除率更高(84.4% vs 51.6%,P=0.018)；B-ESWL手术时间更短[(43±21)min vs (59±28)min，P=0.034]，机械碎石使用率更低(20% vs 30%，P=0.025)；巨大结石清除效果显著(80.0% vs 40.0%，P=0.016)，术后并发症无明显差异。多项研究[37-38]表明ESWL随后的内镜摘除总成功率达到90%～95%。其常见并发症有：胰腺炎、胆管炎、出血、胆道梗阻、胆绞痛。特异的并发症有：周围软组织损伤、皮肤瘀斑、紫癜、局部血肿形成[2,39]。不良事件发生率在30%～40%[40]。B-ESWL操作复杂，技术要求高，需多次冲击波碎石，同时需要泌尿外科医生协同，目前临床较少用于胆管结石治疗。

4 内镜下碎石术后胆管引流

胆总管大结石是ERCP取石治疗后胆管炎的危险因素[41]。反复、长时间的胆管内操作，残留的结石碎片或泥沙性结石等都会造成并发症的发生。经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)作为一种外引流手段，保持胆管通畅，可直接观察胆汁形状，必要时行冲洗及负压吸引等操作。研究[42]表明，ENBD可减少EST和反复结石摘除患者的胆管炎的发生率。对于安置的时间，国内学者饶赛赛等[43]结合患者ERCP前后的体温、白细胞数、总胆红素等指标，建议对术前没有感染征象的患者置管3 d，对胰腺炎及胆管炎的患者安置5 d。ENBD通过鼻腔引流，会造成患者的不适感，合并有胃食管静脉曲张、凝血功能异常时禁止使用。

对不能耐受ENBD或结石未能取净时，建议行内镜逆行胆管支架置入引流术[2]。内镜逆行胆管支架置入引流术可用于内镜无法清除的胆管结石，尤其是老年和手术高危患者[44]。有研究表明置入胆管支架可导致结石体积减小，机制尚不明确，考虑可能是结石与支架因呼吸运动及胆汁的流动反复摩擦所致[45-46]。作为长期置入治疗方式适用于预期寿命短的患者[47-48]。胆管支架有移位、造成胆管感染等风险，应3～6个月行ERCP更换或者移除[2]。目前开发出一种新型的胆道自发性螺旋移位支架[49]，在初期研究中安全性及疗效可观。