一例重症胰腺炎的病例分析

方秀琴

（昆山宗仁卿纪念医院，江苏 苏州 215300）

1 病史摘要

患者，女，58岁，1天前进食黄鳝后出腹痛不适，上中腹为著，呈持续性隐痛，向腰背部放射，弯腰抱膝位缓解，伴恶心，无呕吐，感腹胀，体温：37.2℃，查【急诊血常规】（2019年07月07日）血：CRP↑＞200，白细胞↑15.61*109/L，中性粒细胞%↑84.9%，血钙↓2.08 mmol/L，【急诊生化】（2019年07月07日）血：谷丙转氨酶（干）↑385.2 U/L，谷草转氨酶（干）↑668.0 U/L，结合胆红素（干）↑9.4 umol/L，非结合胆红素（干）14.1 umol/L，r谷氨酰转肽酶↑289.3 U/L，葡萄糖（干）↑8.9 mmol/L，血总淀粉酶（干）↑＞1200 U/L；（2019年07月07日）血气分析：红细胞比积↑51.9%，血红蛋白↑160 g/L，氧分压↓66.7 mmHg，氧饱和度↓93.1%；上腹平扫CT：（1）急性胰腺炎：胰腺肿胀，胰管无扩张，胰周见斑片状渗出影。（2）脂肪肝。（3）右肾中部含脂密度灶。患者有糖尿病史数年，血糖控制及用药不祥。

2 主要治疗经过

患者入院后予以禁食，奥曲肽（0.3 mg、q12 h）静滴泵入；甲磺酸加贝酯（300 mg、qd、静滴）抑制胰酶活性；艾司奥美拉唑钠（艾速平）（40 mg、bid、静滴）抑酸；患者结合胆红素（干）↑9.4 umol/L，谷丙转氨酶（干）↑385.2 U/L，给予还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰）针（上基）（1.8 g，qd，静滴）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（喜美欣）针（1000 mg，qd，静滴）、乙酰半胱氨酸（阿思欣泰）注射液（4 g，qd，静滴）保肝；患者入院查【急诊血常规】（2019年07月07日）CRP↑＞200，白细胞↑15.61*109/L，中性粒细胞%↑84.9%，血钙↓2.08 mmol/L，临床给予比阿培南（天册）针（0.3 g、q8h，静滴），吗啉硝唑（迈灵达）氯化钠注射液（0.5 g，bid，静滴）抗感染，治疗3天后，（07月10日）患者白细胞↑10.53*109/L，中性粒细胞%↑84.4%，CRP↑193，停用甲磺酸加贝酯（300 mg、qd、静滴）；又治疗2天后，（07月12日）患者白细胞↑10.13*109/L，中性粒细胞%↑77.1%，CRP↑180，患者感染症状腹部体征好转改为奥曲肽（0.1 mg、q12h）皮下注射，开放低脂半流饮食；继续治疗3天后，（07月15日）患者白细胞↑12.64*109/L，中性粒细胞%↑78.5%，CRP↑95.5，感染指标下降，停用比阿培南（天册）针（0.3 g、q8h，静滴），换用氨曲南（2 g，bid，静滴）降阶梯治疗，治疗2天后，（07月17日）白细胞8.41*109/L，中性粒细胞%↑73.4%，CRP↑47，好转出院，出院带药泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）（每次1粒，餐前，qd），盐酸二甲双胍缓释片（每次1片，餐后，tid）、酪酸梭菌活菌（米雅）片（一次2片，餐后，tid）、米曲菌胰酶（慷彼申）片（一次2片，餐后，tid）。

3 抗感染治疗分析

3.1 初始抗感染治疗分析

该患者为中老年女性，有糖尿病史数年，此次胰腺炎诊断明确，入院当天CRP↑＞200，白细胞↑15.61*109/L，中性粒细胞%↑84.9%，血钙↓2.08 mmol/L,腹部CT提示胰腺肿胀，胰管无扩张，胰周见斑片状渗出影。患者症状较重，渗出明显，且该患者有感染高危因素，有抗生素使用指征。推荐方案包括：（1）碳青霉烯类，（2）青霉素+β内酰胺霉抑制剂，（3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌；（4）喹诺酮+抗厌氧菌。临床给予比阿培南（天册）针（0.3 g、q8h，静滴）和吗啉硝唑（迈灵达）氯化钠注射液（0.5 g，bid，静滴）抗感染治疗。

3.2 降阶梯方案选择

患者应用比阿培南治疗11天后，腹胀症状好转，各项感染指标都持续降低，说明患者感染症状得到了有效控制，并且为避免细菌耐药，临床停用比阿培南，实施降阶梯治疗，选择注射用氨曲南（2 g，bid，静滴）继续进行抗感染。氨曲南（AZT）属非典型的单环β-内酰胺类抗菌药物，主要通过抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，对革兰氏阴性（G-）杆菌细胞膜上的青霉素结合蛋白3（PBP-3）有高度亲合力，使细菌细胞的分裂受阻而形成丝状体，从而导致细菌体溶解死亡；而对革兰氏阳性（G+）菌因不能与该类细菌的PBPS大量结合而抗菌作用弱。

4 总 结

SAP的继发感染主要由革兰阴性菌和厌氧菌引起。预防性使用抗生素，不仅可以降低胰腺坏死继发感染的可能性，还可以降低脓毒症的发生率和腹腔脓肿、肺部感染等其他脏器的感染率。在急性胰腺炎发病早期应注重维护脏器功能。临床药师每日参与查房，了解患者实际情况，及时调整抗生素，规范临床合理使用抗菌药物，增强抗菌治疗效果；积极参与用药监护，减少药物不良反应。