非超声引导下改良塞丁格技术在双乳癌病人PICC置管中的应用

张 璟

（吉林省肿瘤医院乳腺一科，吉林 长春 130000）

塞丁格（Seldinger）技术是经皮穿刺后用导丝交换方式置入各种导管，改良的塞丁格技术即维插管鞘技术（MST）则是利用套管针或小号针头静脉穿刺，通过套管或穿刺针送入导丝，拔出套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件（带有扩张器的插管鞘）沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管[1]。

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，近年来，乳腺癌发病率也在逐年上升，乳腺癌术后加联合化疗，是治疗乳腺癌的重要手段措施。由于手术的特殊性，尤其是对于双侧乳腺癌的病人，术后用药时血管的选择范围受到了限制，而化疗药物的毒副作用，使患者常常要忍受药物外渗及化学性静脉炎的痛苦，且血管的破坏又给下一个周期的用药带来诸多不便。PICC置管为乳腺癌术后化疗用药提供了理想的途径。它既可以减少反复穿刺的痛苦，又有效的保护了外周血管，避免了药物对血管的损伤。我科自2019年6月—2020年5月共置入PICC导管380例，其中选取12例双侧乳腺癌患者采用改良塞丁格技术，在非超声引导下经颈外静脉置入PICC导管的成功案例，现将操作过程及应用体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年6月—2020年5月，我科室共对380例乳腺癌患者置入了PICC导管，其中12例是在非超声引导下采用改良塞丁格技术经颈外静脉置入PICC导管，患者均为女性，年龄33～67岁，平均年龄50岁，均为双侧乳腺癌患者。本文中所有患者均由医生下达医嘱并经患者及家属签署知情同意书后实施操作。

1.2 物品准备

巴德公司生产的MST微插管鞘套件（21 G穿刺针、35 cm直行导丝、扩皮刀、带扩张器的撕裂性置管鞘）、三项瓣膜式PICC导管（4Fr，长度60 cm）。另备PICC穿刺包、一次性换药包、2%利多卡因5 ml，生理盐水100 ml×1瓶、一次性使用无菌注射器（20 ml、5 ml、1 ml各一），IV3000无菌透明敷贴1张，无菌手套2副，无菌纱布等。

1.3 人员准备

1.3.1 操作者：由取得PICC资质的专科护士操作完成，置管经验为10年以上；另配助手一人。

1.3.2 患者：双乳癌术前穿刺病理确诊，及术后患侧上肢禁忌穿刺的患者。

1.4 操作步骤

1.4.1 体位：患者取去枕仰卧位，双腿屈膝，双脚靠近臀部，评估双侧颈外静脉血管，选取体表暴露明显，粗、直且无明显静脉窦的一侧（根据血管解剖结构，笔者建议首选右侧颈外静脉）。嘱患者头部偏向对侧，充分暴露预穿刺血管，测量置管长度，常规碘伏消毒，建立无菌区。

1.4.2 准备用物：在操作台上打开PICC穿刺包，分别放入MST微插管鞘套件、三项瓣膜式PICC导管、一次性注射器（20 ml、5 ml、1 ml各一）。操作者戴无菌手套，用20 ml注射器抽取生理盐水预冲PICC导管并浸润导管外部，轻揉导管前端瓣膜处，以利于送管后抽吸回血；5 ml注射器推出自带空隙，去除针头后连接20G带鞘穿刺针备用；1 ml注射器抽取2%利多卡因备用。

1.4.3 穿刺置管：术者站于床头，由助手在锁骨上区域按压固定颈外静脉，使其更加充盈。用20G带鞘穿刺针穿刺，见回血后放低角度，继续进针约1 CM，抽吸回血，右手固定针柄左手缓慢推送穿刺鞘，撤出针芯，沿插管鞘送入导丝约10 cm，动作宜轻柔避免使用暴力，撤去穿刺鞘，用0.5 ml 2%利多卡因在穿刺点皮肤做局部浸润麻醉[2]，将扩皮刀锋利面朝上在穿刺点做纵行切口，此处应注意颈外静脉相对表浅且皮下脂肪薄，所以切口不宜过大过深，将扩皮器/可撕裂鞘沿导丝尾端穿入，并沿导丝方向缓慢推送扩皮器/可撕裂鞘，同样因为颈外静脉的特殊性扩皮器/可撕裂鞘送入约2/3即可，旋转扩皮器尾端连同导丝一同脱离可撕裂鞘，将PICC导管沿鞘口处置入静脉血管内至预定长度，撤出可撕裂鞘并分离，用20 ml注射器抽吸回血，确定管路通常。取无菌纱布折叠压住穿刺点，同时将PICC导管尾端用无菌纱布包裹，3 M无菌透明敷料固定。协患者至放射性科确定导管尖端准确位置，确认无误后，撤出PICC导管内导丝，剪去导管体外多余部分，再次使用无菌纱布和3 M透明敷料加压固定，注明置管日期及长度。

2 结 果

本文中选取的12例患者中，11位患者均1次穿刺成功，1位患者在放射线透视过程中发现导管异位至颈内静脉，选择对侧颈外静脉重新穿刺后2次成功。置管长度左侧23～25 cm，右侧18～20 cm，导管尖端位置位于右侧第三前肋上缘，输液顺利，无机械性静脉炎、血栓性静脉炎等并发症。

3 讨 论

有研究表明，在超声引导下行PICC置管效果好，并发症少，但需要专业设备，增加了护理工作量和患者负担，一定程度上应用受到限制。在没有超声设备的情况下，非超声引导改良塞丁格技术行PICC置管也是一种比较好的选择[3]。

在非超声引导下，采用改良塞丁格技术置入PICC导管，为患者提供了一条优质的静脉治疗通路，其操作简单，创伤小，减少因血管条件较差而反复穿刺的痛苦，以及化疗药物外渗的风险，同时其成功率高的特点也大大降低了患者的经济负担，提高了患者的满意度。

目前临床上PICC导管常规首选贵要静脉，乳腺癌术后患侧上肢是置管的相对禁忌证，双侧乳腺癌的患者更是无法选择上肢静脉进行穿刺置管，而颈外静脉相对较粗，颈部活动范围，用力度比上肢范围小，置入长度短（20～25 cm）[4]，患者的耐受度也相对比较好，并发症情况较少，适用性相对比较强[5]，所以在非超声引导下，采取颈外静脉置入PICC导管，可作为双侧乳腺癌患者静脉治疗的首选。

综上所述，在无超声引导的情况下，采用改良塞丁格技术行颈外静脉置入PICC导管，一次性置管成功率高，并发症相对较少，对于治疗周期长，血管选择受限的双侧乳腺癌患者可作为常规方法应用于临床。