从“痰”“瘀”探讨支气管哮喘缓解期的病理因素

李星慧 ，林雪娟 *

（1. 福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122；2. 福建省2011 中医健康管理协调创新中心，福建 福州 350122）

支气管哮喘（简称哮喘）系多种细胞（包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病［1］。 近年来，我国哮喘的患病率呈快速上升趋势，哮喘已成为严重危害人民健康的慢性气道疾病之一［1］。 降低哮喘未来风险是全球哮喘防治倡议（GINA）连续几年来不断强调的内容之一，2018 年GINA 再次强调了哮喘的控制治疗目标不仅是达到当前控制状态，还要维持控制以降低未来风险。

支气管哮喘在中医上属“哮病”范畴，常反复发作，难以根治。中医认为“宿痰伏肺”是哮喘的夙根，伏痰受诱因引动，与气相互搏结，阻于气道，致气道挛急，肺失宣降，肺气上逆，引发哮喘发作。 周仲瑛［2］认为哮喘发作期的治疗只能达到治标的效果，难以改变反复发作的根本问题，而在缓解期进行重点治疗是控制或减少哮喘发作的关键。 “痰”贯穿于哮喘发病的始终，是患者处于哮喘缓解期的基本病理因素，除此之外，“瘀”也是影响哮喘发病的重要病理因素［3-4］。 哮喘缓解期的病人病情相对稳定，临床表现也趋于平缓，但其病理因素仍然存在，一旦感受六淫邪气，触动伏痰即可引发哮喘的发作［5］。本文从“痰”“瘀”角度对哮喘缓解期的病理因素进行论述，进一步探讨“痰”“瘀”与哮喘缓解期之间存在的关系，以期为哮喘缓解期的治疗提供参考。

1 宿痰伏肺，是为夙根

痰是机体津液代谢障碍所形成的病理产物，当肺、脾、肾三脏功能失常，水液代谢失调，水湿内停则凝聚成痰。 哮喘从痰论治自古有之，“肺家实邪，痰饮最多”，清代名医张寿颐指出肺系疾病与痰之关系最为密切；“膈上病痰，满喘咳吐”“咳而上气，喉中水鸡声”，张仲景认为寒饮、痰浊阻塞气道而发为哮鸣；“呷嗽者……其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏喉咽之间，痰气相击……谓之呷嗽”，隋代巢元方将哮喘的发生归因于痰；朱丹溪也明确指出哮喘的发病责之于痰，在《丹溪心法》中提出了“哮喘专主于痰”的论断；秦昌遇在《症因脉治》中说：“哮病之因，痰饮伏留”；喻嘉言亦于《医门法律》中指明：“上气而作水鸡声，乃是痰碍其气”。可见哮喘的发生发展不离乎痰。

痰伏于肺，肺络不通，痰气搏结，气道不畅，引发哮喘，故“痰”为哮喘夙根。 其一，肺虚宣降失常，不能布散津液，饮停于肺络，滞而成痰，痰浊又伏藏于肺，累及肺脏而致气虚，肺气虚则推动无力，使津液凝结成痰，痰浊与气虚二者互为因果；其二，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾运化失常，聚湿生痰，上贮于肺，而痰饮一旦形成，则阻碍经脉气血运行，影响脏腑功能，阻碍气机升降，致咳喘气逆或胸闷气喘。 痰性稠浊，易胶着于气道，致使哮喘病情反复，缠绵难治。 李建生等［6］经研究得出痰是哮喘缓解期最直接相关的病理因素；哈木拉提等［7］列专篇论述“无痰不作哮”，亦指出痰为哮喘的病理关键。痰贯彻哮喘发生发展的全过程，不论处于急性期还是缓解期，哮喘始终与痰有着密不可分的关系。

2 瘀血留滞，是为成因

瘀血是血液运行不畅而形成的病理产物，《说文解字》中言：“瘀，积血也”。 肺朝百脉，主治节，辅心行血，除调节呼吸运动、全身气机、津液代谢以外，还可调节血液运行，瘀血的形成与肺关系密切。全身血液通过百脉汇聚于肺，经肺的宣发将清气通过百脉输送到全身，肺气的调节、推动有助于血液的运行，肺气虚无力辅心行血则使血液运行不畅而成瘀，或肺气壅滞致气郁血瘀。 中医认为久病必累及血络，《素问·痹论》言：“病久入络，营血之行涩”，清代叶天士也说：“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。哮喘患者咳喘痰满，病情缠绵，反复发作，最易耗损肺气，肺气虚则辅心行血无力，致心脉不畅，瘀血内留；瘀血阻肺，肺失所养，其气更虚，更加重瘀血的留滞。 瘀血是哮喘缓解期的病人病情反复发作不可忽视的重要原因。 唐容川在《血证论》中言：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，说明瘀血内停、气机升降失常则引发哮喘的发作；其又言：“瘀血乘肺，咳逆喘促”，指出瘀滞于络会进一步乘肺而加重病情。

瘀为成因，久病顽痰阻于肺络，则气血循行受阻，入络成瘀；肺气虚宣降失司，进一步致气血循行不畅，瘀滞日趋深入。 有研究证实哮喘缓解期的病人多有瘀血症状，应用活血化瘀法治疗收效甚佳［8-9］；朱慧志［10］认为除痰饮外，肾虚和瘀血同样是哮喘致病的关键因素；邵长荣［11］常年应用活血化瘀法治疗哮喘缓解期的患者，提示活血化瘀法对缓解和控制哮喘的发作有明显临床效果；李建生等［12］提出血瘀可出现在支气管哮喘的不同分期，并且各个分期之间并无明显的构成比差异，提示血瘀贯穿于哮喘的始终。

3 津血同源，痰瘀同病

痰源于津，瘀本于血，痰浊与瘀血均为气血津液代谢失常的病理产物，二者虽形异但源同也。 早在《黄帝内经》中就论述了津血同源的关系，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。 ”指明津液源之于水谷，由脾胃所化生。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，说明了血液由脾胃化生的水谷精微化生而成。此外，《灵枢·邪客》篇更进一步指出了除津血同源的之外， 津血之间还存在着相互化生的关系，其言：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《伤寒论·平脉法》中亦有言“谷入于胃，脉道乃行，水入于经，其血乃成”，阐明谷消水化而后生血的机理。

津血同源，密不可分，这是津血在生理上的关系，病理上则表现为痰与瘀之间的相互影响。 《金匮要略》言：“经为血，血不利则为水”，指出血液运行不畅会导致水液代谢失常，揭示了津液与血液在病理上的关系。 《诸病源候论·诸痰候篇》中指出血脉瘀阻是导致痰饮形成的重要原因，言：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。 朱丹溪更是进一步创立了“痰夹瘀血，遂成案囊”的理论。清代唐容川在深入研究血证后提出“水病则累血”“血积既久亦能成痰水”“须知痰水之壅， 由瘀血使然”“痰亦可化瘀”等诸多见解，充分说明了痰瘀之间互生互化的关系。一方面，痰为生瘀之基，“痰”伏于肺，气血津液升降失常，间接导致了瘀血的产生；另一方面，瘀可酿痰，瘀血形成会影响津血之间的互化互渗，或停于脉络直接阻滞津液运行，聚而生痰。 痰瘀互为因果，可合而胶结以阻滞气道，形成复杂局面，是影响哮喘缓解期临床疗效主要原因之一。现代医家对此亦有深入研究：郑健［13］认为哮喘缓解期的患者之所以反复发作，是因痰瘀合邪为病，应在理气的基础上化痰祛湿与活血化瘀并用；洪广祥［4］提出痰瘀伏肺是哮喘的宿根，认为痰与瘀往往因果循环，治疗上在祛痰利气的基础上加用活血化瘀之品可以更好地达到平喘的效果；安效先［14］认为哮喘缓解期的患者在治疗上应在扶正的基础上配以化痰、活血之法，清化顽痰，祛除留瘀。此外，痰瘀相合还是变生它病、继发肺胀等病的重要病理因素。 哮喘日久，肺气郁闭，痰浊夹瘀，则阻气碍血，易继发它病。

4 调补正气，痰瘀同治，固本除源

脏腑阴阳失调，肺、脾、肾三脏亏虚，正气不足是支气管哮喘缓解期发病的内在基础， 六淫邪气侵袭、饮食不节、情志刺激是发病的诱发因素，痰瘀伏肺则是其发病的一个根源，是不可忽视的病理因素之一。张念志［15］认为哮喘缓解期的治疗在肺脾肾三脏同治之余，祛痰活血亦是关键。 “不治已病治未病，不治已乱治未乱”，哮喘缓解期需注意未发先防：一是调补脏腑之气，肺虚者可以补肺汤加减，脾虚者用六君子汤、补脾益气方加减，肾虚者可选用益气补肾止喘汤、阳和平喘颗粒酌加淫羊藿、女贞子、菟丝子、杜仲、补骨脂、蛇床子等药；二是固护正气，防止病邪侵入，可隔一段时间服用玉屏风散，或者遣方时加入黄芪、白术等益气固表药。

此外，治疗应秉持“扶正”不忘“治源”的原则，对于临床上痰瘀互结所致的哮喘患者需根据临床酌加祛痰化瘀之药，临床上可选择痰瘀合治，亦或祛痰利气以化瘀，活血化瘀以化痰，但不可停留在见痰只治痰，见瘀只治瘀的层面。需要注意的是，痰、瘀皆为阴邪，当以温药和之［16］，且治痰治瘀不治气非其治也，还需注意调畅气机，合理运用理气药［17］。哮喘病程短的患者选用清宣温化药物，化痰止咳健脾以化瘀，方用厚朴汤、三拗汤合二陈汤等加减，常用药有：桔梗、白前、法半夏、皂荚、白芥子、苦杏仁等；或者选用化瘀理气之品以活血祛痰，方可选川芎平喘合剂［18］加减，药用当归、丹参、白芍等。 哮喘病程长的患者则选择痰瘀同治，可选用三拗汤合葶苈子大枣泻肺汤加祛瘀活血化痰药加减，常用药有：射干、紫苑、百部、葶苈子、桃红、赤芍、川芎、红花、田七、牡丹皮等。

5 结 语

综上所述，痰是哮喘发作的关键所在，瘀血是哮喘发作的重要病理因素之一［19］。痰瘀同源于津血，痰可致瘀，瘀可酿痰，二者形异而同源，痰瘀因素贯穿哮喘发病的始终［20-21］。 由此可见，解决痰瘀相互胶结，留伏于肺这一问题是哮喘缓解期治疗的一个重点， 故临床上遇见哮喘辨证为痰瘀互结的患者，要注意理气化痰、活血化瘀以祛除病源。 除此之外，哮喘缓解期的治疗还应注意“未发先防”，防患于未然，“治”重要，“防”亦重要。 调补正气，可增加机体免疫力，防止外邪入侵，还可健运化饮，杜绝生痰之源，最终减少哮喘的发作。调补正气以固本，痰瘀同治以除源，两相配合，最终可达到长期缓解哮喘的目的。