从正虚浊实论糖尿病之病机

2020-12-13林丹丹

福建中医药 2020年4期

林丹丹

（福建卫生职业技术学院，福建福州 350101）

糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的内分泌代谢性疾病，是我国主要的慢性非传染流行性疾病之一［1］。目前糖尿病的发病原因及发病机制均未完全明确，其主要发病机制是胰岛B 细胞数量显著减少，或胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降伴随胰岛B 细胞功能缺陷，导致的胰岛素分泌减少或相对减少［2］。其临床表现以多饮、多食、多尿、体重减轻或肥胖为主，若糖尿病患者长期体内血糖浓度高于正常水平，则可引发多组织、器官损害，甚或功能衰竭。如不积极防治，其病死率会大大增高，同时极大降低糖尿病患者的生活质量。

糖尿病在中医学中属于“消渴”“脾瘅”范畴［2］。古代医家多认为消渴的病因与饮食不节、情志失调或先天禀赋不足有关，病性属虚实夹杂之病，基本病机为正虚浊实，正虚以阴虚为主，浊实以痰、瘀为主，其中痰湿为阶段性证候，血瘀贯穿始终。糖尿病的发病病机以阴虚为本，阴虚则血涩，涩滞而为瘀；瘀血又易化热伤阴。阴虚内热，阴虚则气无所存，运血无力，津液滞行，炼津为痰。糖尿病的发生多与高脂高糖饮食习惯密切相关，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，水湿内生，聚而化痰，郁久而致生痰毒，痰毒停于机体，耗伤阴液，使津气亏损，久之生瘀。本虚浊实二者互为因果，形成恶性循环，构成了糖尿病及其并发症发生、发展的病理基础。因此临床上治疗本病须以中医基础理论、象思维为指导，在分类分期基础上，根据不同阶段的核心病机进行脏腑论治、审因论治［3］。

1 正虚——“阴虚”为糖尿病的关键病机

《素问·五运行大论》云：“阴阳不相得则病”。在疾病的发生发展过程中，人体受到外感六淫、疠气、七情内伤、饮食失调及痰饮、瘀血等各种致病因素的影响，使得阴平阳秘的平衡和谐状态被破坏，形成阴阳失调的病机变化。

糖尿病的中医病名为消渴，最早记载于《内经》，称之为“消渴”“热中”“脾瘅”等。《灵枢·五邪》曰：“邪在脾胃，……阳气有余，而阴气不足，则热中善饥。 ”刘完素在《三消论》中提及“况消渴者，本因饮食服饵失宜，肠胃干涸而气液不得宣平；或耗乱精神，过违其度；或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也；……”将消渴之因归咎于饮食失调、七情内伤等导致“燥热太甚”。 “燥热太甚，而三焦肠胃之腠理，怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能泄，浸润于外，荣养百骸，故肠胃之外，燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止。”玄府腠理壅塞不通，水液不得疏散，导致三焦燥热，腠理郁结，水液不能浸润是消渴病的发病关键。张景岳在《景岳全书》中提到：“三消证，古人以上消属肺，中消属胃，下消属肾，……故有火游于肺而为上消者，有火游于胃而为中消者，是皆真阴不足，水亏于下之消证也。 ”由此可见，糖尿病的发病与“阴不足”，即阴虚密切相关［4］。肺主宣发肃降，通调水道，脾主散精，脾气将津液上输于肺，肺将水液布散于全身，滋养脏腑。肺燥阴虚则伤及津液，津液失于输布，脾胃、肾精亦无法得以滋养。中焦脾胃为水液升降输布之枢纽，水液的上腾下达，均有赖于脾气的枢转，脾为胃行其津液。中焦脾胃燥热，上可消灼肺津，下可消耗肾精。肾为水脏，肾阴为人体阴液之根本。真阴不足则肺胃不得濡润，阴不制阳，虚火内扰，致阴愈虚，发为消渴。因此，阴虚是糖尿病的发病基础和关键病机，疾病发展到后期，阴损及阳，可致阴阳两虚。

糖尿病患者素体阴虚，阴液亏损，内生虚火，可造成燥热偏胜，燥热亦可加重阴虚的程度。《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，强调由于嗜食肥甘厚腻之品，饮食不节，造成胃肠积热，阻碍脾胃运化功能，进而导致消渴的发生。而当今糖尿病的发生多与高脂、高糖饮食习惯密切相关，饮食不节，或是过用温燥壮阳之品，使得脾胃损伤，运化失职，积热内蕴化燥，耗津烁阴，使得“阴不足”，从而加重糖尿病病机——阴虚。情志失调亦是糖尿病发病的重病因，因长期过度精神刺激，肝失疏泄，导致肝气郁结，郁而化火，故糖尿病患者常见口干多饮、身热多汗、性急易怒、大便干结、小便黄赤、舌红苔黄等一派燥热之象。病程日久，内热日久，消烁津液，从而加重“阴不足”，即加重糖尿病关键病机——阴虚。总之，阴虚致燥热，燥热亦可加重阴虚，阴虚与燥热相互影响，从而加重糖尿病的病情发展。

2 浊实——痰、瘀为糖尿病发生的重要因素

“浊”，最早见于《素问·阴阳应象大论》中。 “清阳发腠理，浊阴走五脏”，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”，以及“清阳出上窍，浊阴出下窍”，均指出浊为水谷精微经脏腑运化代谢后产生的残渣秽浊之物。著名医家祝谌予提出了“气虚浊留”理论［5］，亦有学者提出了由“脾不散精”到“由浊致毒”继而“浊毒内蕴”的糖尿病病机观［6］。笔者认为浊实，即痰、瘀是糖尿病发生发展过程中的重要病理产物，亦是导致糖尿病发生发展的重要因素。

2.1 痰痰湿既是糖尿病的重要病理产物，也是重要的致病诱因。《素问·太阴阳明论》曰：“五脏六腑皆受气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。中焦脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降斡旋之枢，且易受痰湿之邪阻遏。糖尿病患者多见体重超重，甚至肥胖，其与脾失健运，内生痰湿密切相关。

糖尿病以阴虚为本。阴虚内热，阴虚则气无所存，运血无力，津液滞行，炼津为痰。张景岳曰：“消渴病，甘为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过。 ”消渴患者饮食不节，多嗜食肥甘厚味之品，无论是膏粱之变，还是酒色之过，均会伤及后天脾胃，脾不升清，胃不降浊，脾之运化失健，水谷精微不得布散，气血亏虚，水湿运化不利，津液内滞，而成痰湿。痰湿愈盛则脾之运化功能受损愈重，脾气则愈虚，脾气愈虚则痰湿更重，恶性循环，互为因果，从而加快糖尿病发展演变进程。此外，糖尿病患者因长期过度精神刺激，情志失调，肝木失于条达，木不疏土，运化不健，亦可致痰湿内生。

糖尿病患者常见神疲困倦、口干甜腻、脘腹胀满、四肢乏力、大便不爽、舌苔厚腻等证候表现均可因痰湿内蕴所致。脾喜燥恶湿，湿邪困遏脾阳，脾失健运，无以化生气血，内不可养五脏六腑，外无以养四肢百骸、皮毛筋肉，故消渴患者常见神疲困倦、四肢乏力；“脾胃二气互为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”，若脾之运化失职，可导致胃之受纳不振，而胃气失于和降，也可导致脾失健运，故消渴患者可见胃脘痞闷、胀满不舒；湿邪郁阻大肠，令大肠传导失司，见大便不爽；脾胃运化失职，湿热内蕴，耗伤气血津液，故见口干；湿热之邪上蒸，故口中甜腻，舌苔厚腻。痰湿郁积体内，可直接耗伤阴液，使津气耗损亏虚；痰郁又可化火，火盛则更伤其阴，使得阴津亏虚更甚。痰湿可阻滞经络运行，使气血津液无以布散，四肢、百骸及脏腑组织失于濡养，进而导致糖尿病各种变证的发生，病程越长，消渴越甚，变证则越易发生。因此中医辨治消渴时，当抓住“痰湿”此致病因素，针对不同临床表现，结合主证的偏重，审证求因，施以健脾化湿祛痰、清热利湿等不同治法。

2.2 瘀糖尿病的发生发展是一个复杂多样的病理过程，其中血瘀贯穿其全过程，糖尿病患者瘀毒的形成与气血津液虚损等密切相关。糖尿病患者素体阴虚为其本，阴虚则血涩，涩滞而为瘀；阴虚则生虚火内热，易伤及津液；津血同源，互为资生，阴血津液耗伤，则血脉无以濡养，血液凝滞，运行不畅成瘀。阴虚则燥热偏胜，其上焦燥热可深入下焦血脉，耗伤血中津液，致血液黏稠亦易成瘀；同时，阴血亏虚则气无所依附，故易致气虚，气虚鼓动血脉无力，血液瘀滞，停于脉络，久之成瘀。相反，瘀血又易化热伤阴，耗伤津液，使得血液浓缩黏稠，血液运行不畅，从而导致阴虚血瘀并存。

气行则血行，气滞则血瘀。《内经·灵枢五变》曰：“怒则气逆，胸中蓄积，血气逆流，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，指出气滞血瘀易于化热，伤津耗阴，可致消渴。糖尿病发展过程中，患者受精神刺激，情志失调，情绪抑郁，肝失疏泄，肝气郁滞，血行不畅亦可致瘀。浊实之痰湿亦可致瘀，痰湿蕴积于体内日久，亦可损耗阴液，血液黏稠而成瘀；痰湿内蕴日久，蕴而化热，热盛伤阴而致瘀。

在糖尿病后期，浊实之“瘀”象则表现更为明显，可出现口干而不欲饮，双目晦暗，肌肤甲错，舌质紫黯甚者有瘀点、瘀斑，脉细涩等瘀血之象。 “久病入络”，糖尿病日久，缠绵难愈，瘀自内生，脉损络瘀益显，耗气伤阴，损阴伤阳，致脏腑亏损，阴阳气血失调，诸虚渐重。浊实又可加重糖尿病病情而出现或加重多种晚期合并症或并发症。总之，糖尿病耗气伤津易形成瘀，瘀又可致消渴病情进一步加深、加重而成消渴变证。

因此，在中医辨治消渴时，应抓住血瘀贯穿其病变全过程，据其偏重，辨清阴虚、气滞或痰湿郁久化热成瘀，以滋阴活血、行气祛瘀、清热化瘀等不同治法，分而施之。