从《寒湿论治》浅析新型冠状病毒肺炎的病因病机

曹 慧，王建挺，丘余良，阮诗玮

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

新型冠状病毒肺炎（下称新冠肺炎）是人感染新型冠状病毒后所引发的急性传染性肺炎。 目前流行病学调查发现：大多数患者具有明确接触史，且所有人群普遍易感。 阮诗玮教授编著的《寒湿论治》［1］一书，详细论述了寒湿的病因、病机、辨证论治和理法方药，该书以三焦和正邪辨证为纲，综合运用六经、脏腑、卫气营血辨证等辨证方法，明确了寒湿的病变部位，探讨病理变化，分析病势传变，认识病性转变，预测病证预后。 该书归纳了寒湿病的病候表现与证候特点，析其理，陈其法，选其方，示其案，用以指导寒湿病的临证辨治，是我国第一部中医治疗寒湿病的专著。 我们通过对新冠肺炎的中医临床特点分析，认为该病的病因病机与中医寒湿病高度契合，可以将《寒湿论治》作为本病中医辨证论治的参考，试简述如下。

1 寒湿疫毒是病因

从新冠肺炎的流行特点、五运六气、病证特点、病理损害来看，本病的中医病因当属寒湿疫毒为主。

1.1 流行特点 从现有的流行病学调查来看，大多数新冠肺炎患者均可追溯到传染源，且呈聚集发病，人群普遍易感，存在人传人现象，呼吸道飞沫、接触传播是主要传播途径，感染者潜伏期也具有明显的传染性。 本病流行正如《黄帝内经素问·刺法论》［2］所述：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；亦如明·吴有性《瘟疫论·原病》［3］所述：“疫者感天地之疠气，在岁有多寡，在方隅有厚薄，在四时有盛衰，此气之来，无论老少强弱，触之者即病”。 由此可见，疫毒之邪为新冠肺炎的主要病因之一。

1.2 五运六气 尽管疫毒之邪存于自然界，但是能否侵袭人体，与六淫之邪也是密不可分的。 新冠肺炎新发于己亥年之末、庚子年之初。 该时之主运为太金，少阳相火司天，阳明燥金在泉，主气为厥阴风木，客气为太阳寒水。 《素问·气交变大论》［2］指出：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。 民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡……甚则喘咳逆气，肩背痛”；《素问·六元正纪大论》曰：“凡此少阴司天之政，气化运行先天，地气肃，天气明，寒交暑，热加燥……水火寒热持于气交而为病始也。 热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中，民病咳喘”。 因此，新冠肺炎发病时的气运特点为太阳寒水，易伤及肺脾，发为咳喘。

1.3 气候特点 阮诗玮教授认为中医诊疗必须要做到“六看”：一看天、二看地、三看时、四看人、五看病、六看症。 这六看同样可以用于分析新冠肺炎患者病因特点。 目前新冠肺炎患者的体质特点我们尚未见报道，但是该病发病时气候正是以寒湿为主。从湖北气象局官方网站收集到的天气预报资料显示：以武汉为首的鄂东地区自2019 年11 月中下旬出现1 次强冷空气和2 次寒潮，下旬则出现轻中度阴雨；而12 月下旬至1 月间阴雨不断；2020 年1 月湖北省出现3 次较大范围雨雪过程，相对湿度较往年平均相对湿度增大8%，排历史同期第一位，出现了明显的寒湿气候。 由此可见，寒湿气候是新冠肺炎发病的重要因素。 从目前全球的新冠肺炎流行病学分析来看，处于气温较高的东南亚和南亚地区以及正处夏季的南半球，发病率明显低于高纬度的北半球地区，可见气候因素对于新冠肺炎的发病起着重要作用。 这一发病规律在2003 年发生的严重急性呼吸综合征（SARS）相类似，该病也是起于冬春，止于夏。但是新冠肺炎疫情将来如何发展，尚需要进一步观察。 由此可见，疫毒之邪本来在秋冬季节最为活跃，加之寒湿之气损伤人体正气，寒湿与疫毒合而为患，从而导致本病的发生于与流行。

1.4 中医证候特点 从新冠肺炎患者的中医证候特点与疾病进程来看，本病病因主要以寒湿疫毒为主，在临床上也符合《寒湿论治》中提出的寒湿病病程特点。 寒湿病的进展多侵犯上、中、下三焦或者卫、气、营、血。 新冠肺炎病之初起，寒湿疫邪犯肺卫，患者出现发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽，舌质淡胖齿痕或淡红，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。 病之中期，寒湿疫毒闭肺，郁而化热，表现为发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数；若寒湿疫毒不解，热邪入里，气营两燔，则患者喘憋气促，谵语神昏，或发斑疹吐衄，或四肢抽搐，舌绛少苔或无苔，脉沉细数。 病之后期，内闭外脱，呼吸困难，动则气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根［4］。寒湿与疫毒合而为邪，侵袭人体，初则在卫表，继而在气分，甚而侵营入血，逆传心包，出现内闭外脱之危候。

1.5 病理损害特点 新冠肺炎临床可以表现为无症状感染，也可以表现为仅有咳嗽、乏力、咽痛、肢体酸痛、食欲下降等轻证，重型和危重型患者可以有呼吸、心血管、肾脏等多脏器多系统的损害。但是肺部损伤仍然是最为重要的：一方面，从影像学来看，肺部多发的磨玻璃影到“大白肺”，主要表现为渗出性改变；另一方面，从死亡患者尸检结果看，肺部的气管、支气管含有大量黏液样分泌物。 这些肺部的渗出和气管、支气管存在的大量黏液，结合患者具有“重、闷、呆、腻、濡”中医四诊表现，正符合中医“湿”邪的特点。

1.6 体质因素 目前尚无新冠肺炎患者中医体质的报道，何种体质是新冠肺炎的易感人群，体质与病情轻重是否存在相关性，这些问题尚需要进一步研究。 但是我们从病情可以推测，新冠肺炎易感体质当属迟冷质、倦 质、腻滞质的人群。 迟冷质、倦质之人，多因平素摄生不慎，贪凉饮冷，熬夜伤阳，或者病久中气、元气损伤，常见阳气不足。 而腻滞质者里湿素盛，寒湿疫毒易乘之，更使其阳气虚弱，浊阴内盛，且感邪后邪易入里，或发为直中。 从目前危重症和死亡患者的人群分布看，年老久病者预后较差，亦可证明该观点。

除了以上六个方面，在我国各版新冠肺炎的中医治疗方案［5］中，疾病早期均主要以芳香化湿和散寒祛风为主要治法，且获得较好临床疗效，可阻断疾病进展，这些都说明寒湿疫毒是本病中医病因。但是，中医强调因时、因地、因人制宜，审证求因。也有部分患者发病时即表现为但热无寒的典型温病之象，且部分患者疾病进展迅速，一开始即出现湿郁化热症状，则需按照温病的思路治疗。 因此，我们认为，新冠肺炎中医病因为寒湿疫毒为主，同时需要因时、因人、因地制宜，审证求因。

2 寒湿疫毒的致病特点

寒为冬之主气，若寒冷太过，伤人致病则为寒邪。 寒为阴邪，易伤阳气，而人体气血津液均依赖阳气温煦推动，寒盛而气血津液凝滞不通。 正如《素问·举痛论》［2］所言：“寒气入经而稽迟，注而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”。 可见，寒邪不但伤及人体阳气，更可闭阻经脉，导致气血津液运行不畅。

湿亦为阴邪，可郁遏气机，导致气之升降出入异常。 湿邪阻滞经脉，气血不畅，则肢体沉重乏力；湿邪阻滞心肺，则胸闷，喘憋；湿邪损伤脾阳，则纳呆，腹胀，大便溏薄不爽。且湿邪致病，来缓去迟，缠绵难愈，病程长。正如《温病条辨·上焦篇》所述：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉及退，故难速已”。 新冠肺炎患者病程较其他外感病明显偏长，且症状反复，症状好转后仍然有乏力、纳差及动则气短的症状，这也是湿邪致病特点［6］。

疫毒之邪有“疫气”“疠气”“戾气”“杂气”之称，吴又可把杂气中致病力强、传染性强的叫做“疫气”“疠气”或“戾气”。 《温疫论》［3］指出“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名之疫气”。疫气是来势凶猛，变化迅速，病死率高的急性传染病。 北宋医家庞安时在《伤寒总病论》中记载“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家”。 目前新冠肺炎已经全球大流行，正与中医疫疬毒邪流行特点一致。

现有的研究证实新型冠状病毒在寒冷潮湿的环境下容易生存， 在高温干燥环境下存活时间短，这个特点也提示该病毒在寒冷潮湿条件下传染性和致病力强。 从中医角度来看，也说明了寒湿与疫毒容易合而为患，共同致病。 中医认为人与自然界是一个整体，如果患者体质为迟冷质、倦 质，则可能容易感受寒湿疫毒而患病。 治疗上中医药采用散寒化湿之剂，虽在体外实验中可能无法杀灭新冠病毒，但是由于改变了患者的寒湿状态，让病毒无生存之地，从而取得良好疗效，这一结果已经在临床实践中得到验证。

因此，疫毒与寒湿之邪共同致病，是新冠肺炎的主要病因。

3 寒湿疫毒闭肺是关键病机

从新冠肺炎的疾病进程来看，基本遵循从表到里，由轻到重的过程，也是卫、气、营、血逐步进展的过程。

3.1 寒湿疫毒在表新冠肺炎的早期轻证患者，多症见微恶寒，发热，乏力，周身酸痛，苔薄白微腻或微黄，脉浮。 该期主要病机为寒湿侵犯肺卫，影响肺卫的正常功能。如《灵枢·本脏》所言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤。肥腠理，司开合者也”［2］。寒湿皆为阴邪，所以患者寒多热少，甚至部分患者无明显发热；若寒湿郁阻遏、清阳不升，可出现头重痛，或者头痛如裹；湿邪困脾，脾主运化水谷，脾失健运则纳呆；脾气充养四肢，脾气不足，则四肢乏力；寒湿郁于肌肤，寒邪主痛，则可周身酸痛；舌苔白腻，脉浮为寒湿在表之象。 此期患者在疾病之初，中医药若能积极参与治疗，可以阻断疾病进一步发展，避免病情加重而入气入血。 治疗上当以散寒化湿，发汗解表为主，可选苍术香薷饮［1］、华盖散等。 若寒湿中于脾胃，腹痛腹泻，可以藿香正气散加减治疗。

3.2 寒湿疫毒闭肺 新冠肺炎患者早期失治或者误治，邪气渐深，症见发热，午后尤甚，胸闷喘憋，汗出不畅，胸闷脘痞，呕逆纳呆，腹泻或便秘，肢重酸楚，口干饮水不多，干咳或呛咳，或伴有咽痛，口苦或口中黏腻，舌红苔黄腻或白厚腻，甚至白厚如积粉，脉滑数。 该期主要病机为寒湿疫毒闭肺，肺气失于宣发肃降。 肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道；朝百脉、主治节。寒湿疫毒闭阻肺络，气机失调，肺之宣发肃降失职，呼吸失节，则呼吸困难，喘憋，动则气短，甚至口唇青紫；湿邪郁而化热，则发热汗出不畅，口苦或口中黏腻不爽；湿邪困脾，则呕恶纳呆，腹泻或便秘；舌淡红、苔白厚腻为寒湿之象，若湿郁化热，热重于湿，则舌红，苔黄厚腻，脉滑数。本期是新冠肺炎辨证论治的关键时期，若采用中医药及时介入，辨证准确，治疗得当，可以转为轻证，病情好转而痊愈。 若失治误治，则可入营入血，病情迅速加重，转为重型和危重型。 中医治疗关键在于及时施以重剂、猛药祛邪并恢复肺气宣肃功能，可选麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、三物白散等加减以开宣肃肺；若湿郁化热，可选三仁汤、甘露消毒丹加减以三焦分消祛邪。 国家中医药管理局推荐的清肺排毒汤，方中含有麻杏石甘汤和五苓散，其中麻杏石甘汤宣肺平喘，五苓散化气利水，让湿邪从小溲而出。 此方正是契合了寒湿疫毒闭肺是新冠肺炎主要病机，且经临床证实是治疗新冠肺炎的有效方剂。

3.3 寒湿疫毒入营入血 若寒湿疫毒内传， 临床可见胸闷气促、喘憋加剧、高热、神昏、便秘等症，甚至出现汗出肢冷、呼吸欲绝、脉微欲脱等危重症候。此期多为寒湿疫毒郁热侵营入血，逆传心包而欲犯心神，甚至内闭外脱。 寒湿疫毒未解，郁而化热，痰热壅肺，则高热、胸闷喘憋加剧；热邪入营入血，可出现斑疹血症；逆传心包，热扰神明，则神昏；肺与大肠相表里，肺气不宣，热移大肠，则便秘；若疫毒之邪不解，则毒邪内陷，甚至内闭外脱而阴阳离决，可见大汗出、脉微欲绝之内闭外脱之危象。 该期患者分型多属于重型和危重型，现代医学多在对症治疗和营养支持的基础上，重视生命体征的改善及水、电解质的平衡情况，根据氧饱和度的变化，及时给予有效的氧疗措施，同时在充分液体复苏的基础上，加用血管活性药物来改善微循环。 中医当以透热清营凉血之品，如清营汤、犀角地黄汤等祛邪以截断逆传；而肺热腑闭者，可选宣白承气汤加减以通腑下气。 若内闭外脱者，又当醒神开闭，救逆固脱以助矫枉复正：其中痰浊迷窍者，可予孙思邈还魂汤送服苏合香丸［7］；热毒闭窍者，可予安宫牛黄丸；热闭动风者，可予紫雪丹；痰热迷窍者，可予菖蒲郁金汤合至宝丹。 若阳气暴脱者，可予参附汤、四逆汤。 尽管此期患者病情重，但是能积极采用中西医结合治疗，仍可以逆转病势，转危为安。

3.4 恢复期 此期患者热已退，喘促好转，多表现为气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 由于寒湿疫毒损伤肺脾，耗伤气阴。肺气不足，则气短，倦怠乏力，活动后明显；脾虚运化无权，则纳差；湿邪留恋，困阻中焦，则呕恶、痞满、便溏不爽；舌淡胖、苔白腻为气虚之象。此期患者中医治疗可选用参苓白术散、六君子汤加减，偏于气阴两虚可予参芪地黄汤、生脉散等。 同时可以配合八段锦、呼吸操及其他中医康复理疗方法，以利于病情全面康复［8］。

4 小 结

新冠肺炎的的防控需遵循“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的原则。 现有的临床实践和疗效观察显示： 早期患者单用中医药治疗就可以控制病情，阻止疾病向重型和危重型进展；对于已经发展到重症和危重症患者，中西医结合治疗可明显提高疗效，减少病死率。 对新冠肺炎的中医病因病机的研究，是该病辨证论治和提高疗效的基础。 由于患者体质等各种因素，也有部分患者发病初始即表现为温热疫毒之邪侵袭的证候，则需采用辛凉解表、清热解毒治法。 但是总体而言，寒湿疫毒是新冠肺炎的主要病因，寒湿疫毒闭肺是关键病机，病位以肺为主，涉及脾、肾、心及大肠。《寒湿论治》作为我国第一部关于寒湿病的专著，可以作为新冠肺炎辨证论治的参考。