不明原因水肿、呼吸衰竭1例

闫瑞华

（吉林市中心医院呼吸内科，吉林 吉林 132001）

1 临床资料

王某，男，60岁，农民，咳嗽、咳痰1个月，呼吸困难、双下肢水肿10余天入院。该患者缘于1个月前开始出现咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，轻微，痰为白色，无发热，无咯血，曾于当地医院治疗未能完全好转，10余天前开始出现呼吸困难、四肢水肿，夜间尚可平喘，水肿以右侧肢体为著，无发热，无咯血，于我院门诊就诊未能明确原因，为求系统诊治门诊以“肺动脉高压”收入我科，病程中，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频，无恶心、呕吐，近期体重未见明显增减，双下肢及上肢中度水肿。既往：脑梗死病史7年，遗留右侧肢体麻木。高血压病史10余年，血压最高时为180/100 mmHg，近2周开始口服外国进口降压药（诺释-比索洛尔氢氯噻嗪，益可服-氨氯地平缬沙坦各1片，每日一次），自述血压控制尚可，长期吸烟史30余年，平均每日10支左右。长期饮酒史30余年，平均每日3两左右。入院查体：体温：36.6 ℃，脉搏：86次/分，呼吸：22次/分，血压：135/85 mmHg，慢性病面容，喘促貌，颜面晦暗，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢及上肢中度水肿，右侧肢体为著。辅助检查：心电：偶发室上性早搏。头CT：多发腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩，颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块（多发），左侧椎动脉阻力指数增高，心彩：左室舒张功能下降，肺动脉瓣、三尖瓣反流（均为少量），肺动脉高压（63 mmHg），心律失常。腹部CT：肝右叶近膈面可疑低密度，建议增强。肠系膜脂膜炎。肺动脉CTA：肺动脉CTA造影检查未见异常。右肺中叶、左肺上叶舌段局部慢性炎症。双侧胸腔积液。双下肢静脉彩超：右侧下肢部分股浅及腘静脉附壁血栓形成。肝功：总胆红素42.60 μmol/L，直接胆红素13.20 μmol/L，总蛋白57.0 g/L，间接胆红素29.40 μmol/L，白蛋白34.8 g/L，碱性磷酸酶34.5 U/L；血气分析：pH 7.49，PO257 mmHg，PCO256 mmHg，SO292%，D-二聚体370 ng/mL，离子:钾离子3.39 mmol/L，肌酸激酶（急）190.1 U/L，肌酸激酶同工酶（急）8.40 U/L，谷草转氨酶（急）16.00 U/L，乳酸脱氢酶（急）646.00 U/L，N-末端脑钠肽2670.00 pg/mL，血常规：中性粒细胞76.7%，免疫球蛋白三项：免疫球蛋白A 1.10 g/L，免疫球蛋白G 6.86 g/L，免疫球蛋白M 0.30 g/L，铁蛋白507.10 ng/mL，尿常规、肾功、血脂、甲功三项、凝血常规、过敏源、双侧上肢静脉超声、抗核抗体、ANCA、CCP、风湿三项、肌钙蛋白、高敏CRP、肿瘤标记物未见异常。临床诊断：I型呼吸衰竭、胸腔积液、肝损害、高血压病3级（极高危组）、低钾血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能III级、腔隙性脑梗死。入院后给予完善相关检查，除外肺栓塞，给予改善循环、抗凝、止咳化痰等治疗，但患者仍水肿、呼吸困难缓解不明显，请心内科、血管外科会诊，考虑下肢血管为水继发性改变所致，追问病史，患者发病前2周曾更换降压药，诺释、比索洛尔氢氯噻嗪、益可服，氨氯地平缬沙坦各1片，每日一次，详细查阅说明书，其中比索洛尔氢氯噻嗪常见副作用为循环系统可表现为肢端发冷或麻木[1]，本例患者在停用该药后1个月，并积极抗凝治疗后随访，呼吸困难及四肢水肿现象明显减轻。

2 讨论

有呼吸困难及水肿，且存在肺动脉高压让我们很容易的想到了肺动脉栓塞[2]，因而第一时间就完善肺动脉CTA，结果却没有见到明显的栓塞征象，这样，我们很容易把矛头指向了心力衰竭，然而，冠心病所致心力衰竭[3]常见的水肿部位为下肢水肿，而该患者为典型的四肢末端水肿，请血管外科会诊，考虑为下肢水肿继发血流缓慢所致的血栓。再次分析此病例，并详细追问病史，患者发病前曾更换降压药，仔细查阅药品说明书及相关文献，比索洛尔为β受体阻滞剂[4]，血管常见副作用为肢端发冷或麻木，可引起直立性低血压，结合本患者，更换降压药后出现四肢末端血管收缩，血液循环受阻，故出现水肿，继而出现下肢血栓。而β受体阻滞剂降低心率，减少心输出量，从而加重心功能不全。

3 总结

对于常见药物，我们要熟知适应证及副作用，在应用药物时要仔细观察有无不良反应的出现，一旦发现及时调整治疗。