鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤七例误诊分析

包燕东，顾 玲，陈文明

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤是一种相对少见的非霍奇金淋巴瘤，多发生于鼻腔，常首先就诊于耳鼻咽喉科，以鼻腔及面中线毁损性病变为特点，病变进展快，常伴发热，病死率高。但该病缺乏特异性临床表现，与鼻部炎症性疾病相似，在临床上常发生误诊，甚至反复多次误诊。2011年12月—2017年12月江苏大学附属武进医院耳鼻咽喉科共收治鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤11例，其中7例曾误诊，误诊率63.6%。本文回顾性分析总结此7例误诊病例的临床资料，探讨其误诊原因及防范措施，以期引起广大医务工作者的重视，从而在平时诊疗过程中注重积累经验，加强认识，提高警惕，争取早发现、早诊断、早治疗。

1 临床资料

1.1一般资料 本组7例，均为男性；年龄35～85岁，其中<40岁1例，40～60岁1例，≥60岁5例，中位年龄76岁；病程20 d～5年。3例有高血压病史，1例有脑梗死病史，1例有胃腺癌病史(已行手术治疗)。

1.2临床表现 本组均有鼻塞和流涕症状，鼻出血或涕中血丝5例，反复发热3例，头痛2例，消瘦1例；鼻部检查见鼻腔大量胶冻样分泌物、黏膜肿胀5例，鼻腔大片干痂、黏膜糜烂3例，鼻腔大量坏死组织白色伪膜3例，鼻腔新生物2例。7例均行鼻窦多排CT检查，其中3例鼻腔鼻窦黏膜增厚，但病变较均匀，无明显骨质破坏；2例鼻腔见软组织影；余2例仅有慢性鼻窦炎表现。

1.3误诊情况 本组均曾误诊，误诊2～4次，误诊时间20 d～4年；误诊为慢性鼻窦炎4例，萎缩性鼻炎2例，鼻前庭炎1例。

1.4确诊及预后 本组均按误诊疾病给予相应滴鼻剂和抗生素等治疗，但无明显效果。7例均在鼻内镜下行1次或数次鼻腔活组织病理检查，最终经常规HE染色和免疫组织化学检查确诊鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤。3例因高龄放弃治疗，2例自行转上级医院行相应治疗，2例转我院血液科行相应治疗。现4例已死亡；余3例均病情稳定，仍在随访中。

2 典型病例

【例1】男，78岁。因鼻塞和流脓涕4年余，左鼻塞加重且涕中血丝、反复发热1个月入院。4年多前患者上呼吸道感染后出现鼻塞和流脓涕，在当地医院行鼻窦CT检查示双侧上颌窦炎，左侧鼻中隔黏膜增生。左侧鼻中隔黏膜活组织病理检查示黏膜下淋巴组织增生伴轻度异型。予口服抗生素及呋麻滴鼻液滴鼻治疗，因症状无好转，又到上级医院就诊，再次行鼻腔活组织病理检查，仍示慢性炎症，予对症治疗，症状有所好转。近1个月来左鼻塞加重且涕中有少量血丝，为间歇性；夜间时有发热，白天可自行退热，无明显头痛，遂入我院。查体：体温36.1℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压110/80 mmHg。双肺未闻及啰音，心律齐。鼻窦CT检查示左鼻腔鼻窦高密度病变，骨质无明显破坏。行鼻内镜检查见左鼻腔黄白色新生物，表面糜烂，有脓性分泌物，触之易出血，予鼻内镜下取左鼻腔新生物行活组织病理检查，结果显示(左鼻腔)炎性坏死组织，建议重新取材。入院当天患者即出现夜间高热，再次于鼻内镜下取组织行活组织病理检查，清理左鼻腔大量胶冻样分泌物和痂皮，见下鼻甲黏膜糜烂、易出血，取下鼻甲后端数块病变组织送病理检查，同时给予地塞米松治疗后，患者体温逐步恢复正常。入院11 d后病理检查结果显示(左鼻腔)恶性淋巴瘤。免疫组织化学检查结果显示CD3(+)，CD45RO(+)，CD56(+)，CD57(-)，CD5(-)，CD20(-)，CD79α(-)，CD30(-)，CK(-)，Ki-67 70%(+)。确诊鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤，因患者年龄较大，家属放弃治疗，自动出院。

【例2】男，82岁。因右侧鼻塞、流涕伴头痛1年余入院。患者1年多前发病后曾在当地医院就诊，诊断为慢性鼻窦炎，予抗感染治疗后好转，但反复发作。后到我院就诊，仍诊断为慢性鼻窦炎，予抗生素和黏液促排剂口服，呋麻滴鼻液滴鼻，0.9%氯化钠注射液鼻腔冲洗，治疗2周，效果不明显，遂收住入院进一步诊治。查体：体温37.0℃，脉搏78/min，呼吸18/min，血压140/80 mmHg。双肺未闻及啰音，心律齐。鼻内镜检查见右侧中鼻道及下鼻甲后端黏膜糜烂，伴较多干痂，未见明显新生物。鼻窦多排CT检查示右侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，鼻窦骨壁骨质未见明显破坏。拟在全身麻醉下行鼻内镜下右侧鼻窦手术。术前检查示低蛋白血症、低钾血症、贫血，暂停手术，予对症处理，患者头痛无好转，午后出现发热，右鼻较多脓涕，考虑淋巴瘤可能大，建议行鼻腔活组织病理检查，但患者家属要求先回当地医院治疗，予出院。出院后，患者头痛加剧，伴恶心和呕吐，又入住我院神经内科，出现反复发热，请我科医师会诊，在鼻内镜下行鼻腔活组织病理检查术，清理右鼻腔大量脓性分泌物和痂皮，取下鼻甲后端数块病变组织送病理检查。病理检查结果显示(右侧鼻腔)恶性肿瘤伴坏死。免疫组织化学检查结果显示CD45RO(+)，CD56(+)，CD3灶性(±)，CD57(-)，CK(-)，CD20(-)，CD79α(-)，P63(-)，Ki-67 80%(+)。诊断鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤。确诊后，请血液科医师会诊，给患者家属交代病情后，家属经协商要求仅予对症处理，未行进一步治疗。后患者出院，至当地卫生院对症及支持治疗，10月余后死亡。

3 讨论

3.1临床特点 鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤是一种高侵袭性的非霍奇金淋巴瘤[1]，在亚洲和拉丁美洲等地区高发，而欧美国家则比较少见，发病人群以中年为主，并且以男性多见[2-5]。该疾病是一种异质性很大的淋巴瘤，恶性细胞大部分来源于成熟的NK细胞，少部分来源于NK样T细胞，因此被称为NK/T细胞淋巴瘤[6]。结外NK/T细胞淋巴瘤原发部位大部分位于上呼吸道，最多见于鼻腔，肿瘤细胞常常侵犯小血管壁或血管周围组织，进而导致组织缺血和广泛坏死，混合性炎性细胞多，区域坏死常见[7]。这些都造成结外NK/T细胞淋巴瘤临床表现多样，但无特异性。该病行活组织病理检查常取材不当，易取到坏死组织，从而造成误诊。该病曾使用恶性肉芽肿、中线致死性肉芽肿、中线恶性网状细胞增生症及特发性中线破坏性疾病等名称，随着病理学研究的进展，特别是免疫组织化学技术的广泛运用，临床对这类疾病逐步有了更为深刻的认识和了解，2008年世界卫生组织(WHO)新分类将其统一命名为“鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤”[8]，这一名称沿用至今。这么多名称既反映出了该疾病的特点，同时也说明临床医生对其缺乏统一认识，这也使得鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤在实际工作中极易造成误诊和漏诊。任贤灵等[9]报道该病误诊率为58.8%，任小东等[10]报道该病误诊率高达65.4%。而以笔者临床实践经验看，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤初诊的误诊率可能更高。

3.2诊断及鉴别诊断 鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤诊断主要依据临床表现、影像学检查和病理检查，最终确诊依赖于免疫组织化学检查，及时准确的活组织病理检查结合免疫组织化学检查是目前诊断该疾病的金标准[11]。鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤早期要与慢性鼻窦炎鉴别，慢性鼻窦炎临床表现无特异性，影像学检查也无特殊，但大部分患者经滴鼻剂和抗生素等治疗后症状能缓解，而且一般慢性鼻窦炎患者鼻腔黏膜是光滑的，并无大片糜烂或痂皮。

3.3误诊原因分析 结合本组临床资料，分析造成鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤误诊的原因包括以下几方面：①临床表现不典型：鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者就诊时症状和体征多样，缺乏特异性，大多有鼻塞和流涕等症状，首诊医生多会首先考虑鼻炎及鼻窦炎等常见病，易造成误诊，但是当滴鼻剂及抗生素等治疗无明显效果，甚至出现反复发热、消瘦等全身症状时，应考虑到是否有其他病变可能，要及时行鼻腔或组织病理学检查。②对该病认识不足：临床上部分专科医生对该病缺乏认识，在诊断及鉴别诊断时未能考虑到此类疾病，从而未能全面细致进行相关检查。有研究报道部分鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者鼻窦CT检查仅表现为慢性鼻窦炎，无明显占位性病变和骨质破坏，若接诊医生对该病认识不足、未进行相关检查从而易造成误诊导致手术[12]。对这类患者一定要行鼻内镜检查，一般慢性鼻窦炎患者鼻腔黏膜是光滑的，如果鼻腔黏膜广泛糜烂、肿胀和大片伪膜或痂皮，或鼻腔较多胶冻样分泌物，这时应考虑到恶性病变可能，要尽早行鼻腔活组织病理检查。本文典型病例2因右侧鼻塞、流涕伴头痛1年余就诊，鼻内镜检查其实已经见右侧中鼻道及下鼻甲后端黏膜糜烂，伴较多干痂，但因为鼻窦多排CT检查仅仅示右侧上颌窦、筛窦、额窦炎症，鼻窦骨壁骨质未见明显破坏，也未见明显新生物，故主治医生完全没有考虑到此类疾病，导致误诊，后因出现全身症状才意识到要行鼻腔活组织病理检查。③活组织病理检查取材不当：本文典型病例1前后经历4次活组织病理检查，但迟迟不能确诊，就是因为均取坏死组织进行病理检查，后在鼻内镜下清理左鼻腔大量胶冻样分泌物和痂皮后再次行活组织病理检查才最终确诊。鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者由于肿瘤细胞浸润到血管壁内而致血管狭窄或闭塞[13]，导致肿瘤表面有大量分泌物和坏死组织，活组织病理检查时就容易取到坏死组织而误诊为炎性病变[14]。对此类患者临床医生在活组织病理检查取材时没有获得肿瘤实质性病变是造成误诊的主要原因之一[15]。因此，对此类患者行活组织病理检查时一定要在鼻内镜下彻底清理分泌物和伪膜，并于病灶周边尽可能地多部位取材，且要有一定深度，有时甚至需要切开黏膜取材，还要避免挤压，活组织病理取材时多用咬切钳，临床上对高度怀疑本病而不能确诊患者可以多次行活组织病理检查。④缺乏相关检查条件或设备：鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤最终确诊依赖于免疫组织化学检查，但目前仍有许多医院不能开展或不能全部开展免疫组织化学检查，部分医院虽已开展，但水平参差不齐，这些都容易造成误漏诊。

3.4防范误诊措施 由于鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤是一种相对少见的疾病，早期患者预后明显好于晚期患者，根据临床常用的淋巴瘤Ann Arbor分期，不同分期患者预后差异明显。有文献报道Ⅰ和Ⅱ期鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者中位生存时间为2.96年，而Ⅲ和Ⅳ期鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤患者中位生存时间仅为0.80年，故早诊断和早治疗十分重要[6]。这就要求临床医生平时多积累临床经验，提高对该病的警惕性，面对主诉鼻塞、流涕及涕中血丝等患者，如对症治疗效果不佳或治疗后症状反而加重时，一定要仔细询问病史，拓展诊断思维，在鼻内镜下仔细检查，并完善鼻窦CT等医技检查，如有怀疑，尽早行活组织病理检查。但是随着鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤病程的发展，坏死组织增多，能用于病理分析的组织就减少，而且活组织病理检查时间越晚，鼻腔黏膜中水肿、坏死和糜烂的组织就越多，病理诊断也就越困难[16]；相反，活组织病理检查时间越早，则越可能获得具有代表性的病理细胞[17]，故临床遇及类似本文患者时要早期进行活组织病理检查。另外，当临床遇及病理检查结果与临床症状不符患者时，应及时与病理医师联系沟通，以便进一步切片发现病灶[18]。

总之，鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤临床表现无特异性，易误诊。在临床工作中，遇及类似本文患者时要拓宽诊断思路，将病史、临床表现以及医技检查结果等相关资料综合全面进行分析，及时行活组织病理检查，以早发现、早诊断、早治疗。