误诊为儿童喘息性疾病96例临床分析

宾松涛，吴澄清，李 明，张 泉，王 霖，张 霞

喘息性支气管炎、毛细支气管炎及支气管哮喘等喘息性疾病的诊断标准中有共同一条：除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷[1]。此类疾病若不作鉴别诊断除外其他疾病，易误诊。本文对2018年1月—2019年9月在昆明市儿童医院呼吸内科住院因喘息和(或)咳嗽为主要症状误诊为毛细支气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘及咳嗽变异型哮喘等喘息性疾病96例的临床资料进行回顾性分析，以提高此类疾病的诊治水平，减少或避免误诊误治，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组96例，男59例，女37例；年龄1个月～9岁，中位年龄1.2岁；病程7～60 d，平均病程15.6 d。早产儿和低体质量儿6例，出生时有窒息史3例，合并先天性心脏病10例。

1.2临床表现 本组均有不同程度喘息，其中混合型42例，喘息时吸气相延长伴吸气相三凹征27例，喘息时呼气相延长伴呼气相三凹征13例，慢性咳嗽伴局部哮鸣音10例，慢性咳嗽但无相关体征4例。96例住院前在外院或我院门诊均行血常规、C反应蛋白及肺炎支原体IgM等常规检测，其中血白细胞[(14.2～21.6)×109/L]、C反应蛋白(33～129 mg/L)及中性粒细胞[(6.7～13.3)×109/L]明显增高24例；血白细胞[(1.3～3.6)×109/L]及中性粒细胞[(0.2～1.1)×109/L]降低12例；肺炎支原体IgM阳性13例。96例中住院前行胸部X线及CT检查62例，其中无影像学改变22例；炎症性改变25例，肺不张7例，双肺含气不均匀改变和肺气肿各4例。住院前行肺功能检查4例，均提示轻中度阻塞性通气功能障碍。

1.3误诊误治情况 本组因喘息及慢性咳嗽在外院或者我院门诊误诊为喘息性支气管炎46例，毛细支气管炎35例，咳嗽变异型哮喘12例，支气管哮喘3例，发病1周～2月余收住我科，平均病程15.6 d。误诊时间2～47 d，平均11.25 d。入院前均经不同程度抗炎、抗感染、抗胆碱、支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂及氧气吸入等治疗。12例经以上治疗症状和体征有所缓解，但未完全消失；84例经以上治疗无任何好转，38例还出现了加重趋势。

1.4确诊及治疗 本组入院后经详细询问病史(发病时间、用药情况、治疗效果、异味吸入史、喂养史、过敏史、家庭情况及居住环境等)、仔细体格检查、相关实验室检查(血细胞分析、过敏源、IgE和病原学等)和颈部CT、胸部CT、喉镜、支气管镜检查，必要时行支气管肺泡灌洗术及刷检术确诊[2]。确诊为声门下狭窄15例，全部为气管插管后瘢痕性狭窄；支气管内膜炎13例，10例为以病毒及肺炎支原体为主的感染所致，3例为以细菌为主的感染所致；气管和(或)支气管软化12例，其中重度1例;支气管异物12例，11例为1～2岁幼儿呛入坚果类异物，1例为7岁儿童吸入笔帽；先天性喉喘鸣10例，其中轻度9例，重度1例;支气管内生性狭窄10例，其中塑形支气管炎5例、支气管内膜结核3例、气管内肿瘤2例；气管和(或)支气管发育畸形8例[3]，其中3例为O型软骨环、3例为桥支气管、2例为支气管肺发育不良;闭塞性支气管炎7例，其中5例为腺病毒肺炎后遗症、2例为重症肺炎支原体肺炎后遗症;气管和(或)支气管外压性狭窄7例，均为心血管发育畸形引起的外压，肺动脉吊带(3例)为最具代表性的疾病[4];会厌囊肿2例。

本组声门下狭窄15例和支气管内膜结核3例经支气管镜行综合介入治疗，治疗后气管和支气管管腔通畅，喘息症状及体征消失；支气管内膜炎13例和闭塞性支气管7例经内科治疗后喘息症状和体征逐渐减轻、消失；气管和(或)支气管软化12例，轻度先天性喉喘鸣9例，气管和(或)支气管发育畸形8例，以及轻度气管和(或)支气管外压性狭窄4例均随访观察，随着患儿年龄增长和器官发育成熟，喘息症状和体征逐渐减轻、消失；支气管异物12例立即采取相应措施取出异物，异物取出后支气管管腔通畅，喘息症状及体征消失；塑形支气管炎5例有黏液栓，予以充分清理后支气管管腔通畅，喘息症状及体征消失；肺动脉吊带引起气管和(或)支气管外压性狭窄3例行肺动脉矫形术，会厌囊肿2例行会厌囊肿摘除术，术后喘息症状和体征消失；气管内肿瘤2例，取样行病理检查后行经支气管镜介入治疗或胸外科治疗，术后支气管管腔通畅，喘息症状及体征消失；重度先天性喉喘鸣1例在耳鼻喉科行手术治疗，术后喘息症状和体征消失。

2 讨论

喘息的本质是气流受阻，从肺功能角度分为限制性、阻塞性及混合性。本组住院前行肺功能检查4例，均提示轻中度阻塞性通气功能障碍。肺不同部位阻塞，临床表现、影像学表现、支气管镜下表现以及处理方法不尽相同。肺部影像学检查可以明确感染程度、部位，气道狭窄、阻塞，气管腔外心血管畸形以及与气管关系等。而支气管镜检查可以在快速、精准地诊断部分气流受限疾病的同时立即治疗。本研究从临床表现、影像学表现、支气管镜下表现以及处理方法等方面对易误诊为儿童喘息性疾病的疾病的临床特点、诊治措施及误诊原因、防范措施等进行讨论。

2.1上气道阻塞性疾病

2.1.1声门下狭窄：国内文献报道，声门下狭窄95%以上为获得性狭窄，气管插管和气管切开为主要病因[5]。严重声门下狭窄时可闻及鼾音或哮鸣音，以颈部、胸骨上凹及靠近中线的部位最为明显，鼾音或哮鸣音可随呼吸节律出现强弱变化，同时伴有吸气相鼾音增强、吸气时延长。声门下狭窄通过薄层CT扫描可提示诊断，喉镜和支气管镜检查是诊断此病的金标准，也是喘息性疾病与此病的重要鉴别手段[6-7]。

分析本组声门下狭窄误诊原因：①在介入治疗之前此病为外科疾病，但多以喘息及呼吸困难就诊于内科，而内科医生对这一少见疾病了解较少；②体格检查时未能判断出喘鸣音是来自于喉部；③忽略持续性喘息及支气管扩张剂治疗无效；④未及时行CT及喉镜检查。防范误诊措施：临床接诊类似本文声门下狭窄患者时要详细了解有无气管切开或气管插管史，怀疑喉部病变时要尽量完善CT和(或)喉镜、支气管镜检查，对狭窄程度>25%的患者需要行经支气管镜综合介入治疗[6]。

2.1.2先天性喉喘鸣：先天性喉喘鸣也称喉软骨软化病，轻者喘鸣为间歇性，当受惊或哭闹时症状明显，安静或入睡后症状缓解或消失；重者出生后即有喘鸣，喘鸣呈持续性，入睡后或哭闹时症状更加明显，并有吸气性呼吸困难，三凹征明显。本组先天性喉喘鸣10例中轻度9例，重度1例。先天性喉喘鸣抗炎及平喘治疗无效果，通过电子喉镜或者清醒状态下电子支气管镜检查观察到会厌塌陷、蜷曲是其诊断金标准[8]，也是喘息性疾病与此病的鉴别方法。

分析本组先天性喉喘鸣误诊原因：①问诊时没有采集母婴是否有缺钙病史以及喘息开始时间；②体格检查时未能分清喘息时相，听诊时未能判断出喘鸣音从喉部发出；③忽略持续性喘息及支气管扩张剂治疗无效；④未完善喉镜或支气管镜检查。防范误诊措施：详细追问病史及发病时间，精准判断喘息时相，积极完善喉镜或支气管镜检查，或可减少或避免先天性喉喘鸣误诊误治。

2.1.3会厌囊肿：会厌囊肿多数位于会厌上压迫会厌引起会厌塌陷，喘息为持续性，所有内科治疗均无效，严重者需要辅助机械通气。颈部CT、经鼻电子喉镜或者电子支气管镜检查是诊断此病的金标准[9]，也是喘息性疾病与此病的鉴别方法。手术切除囊肿是其唯一治疗方法。

分析本组会厌囊肿误诊原因：①会厌囊肿为外科疾病，但患者常首诊于内科，而内科医生对这一少见疾病了解较少；②体格检查时未能判断出喘息是来自于喉部；③忽略持续性喘息及支气管扩张剂治疗无效；④未及时行颈部CT、经鼻喉镜或支气管镜检查。防范误诊措施：临床接诊怀疑鼻咽喉等上气道疾病患者时要仔细鉴别诊断，及时完善颈部CT、经鼻喉镜或支气管镜检查，以减少或避免会厌囊肿误诊误治。

2.2下气道阻塞性疾病

2.2.1支气管内膜炎：支气管内膜炎临床表现为持续性喘息，影像学检查难以发现其改变，支气管镜下表现为支气管黏膜充血、肿胀致局部管腔开口狭窄，表面多有黏稠分泌物覆盖。支气管内膜炎通过支气管肺泡灌洗，充分吸引后，局部喷洒布地奈德雾化溶液后治疗效果明显[10]。支气管镜是诊断此病的唯一方法，也是鉴别其与喘息性疾病的重要方法。

分析本组支气管内膜炎误诊原因：支气管内膜炎是镜下诊断，非呼吸介入专科医生对其了解不多，从而易致误诊。防范误诊措施：加深对此病了解，提高对感染性疾病的诊疗水平，或可减少该病误诊误治。

2.2.2气管和(或)支气管软化：气管和(或)支气管软化多见于婴儿，气管软骨环为正常软骨环，软化部位为气管膜部向管腔内塌陷，吸气相缓解，呼气相明显。轻者仅有喘息症状，激动、哭闹时明显，重者出现呼吸困难，需要吸氧或者高流量通气维持血氧饱和度[11]。局部麻醉下支气管镜检查是本病诊断和鉴别诊断的重要方法。

分析本组气管和(或)支气管软化误诊原因：该病从症状、体征及影像学检查上很难鉴别，首诊医生如果未弄清喘息症状从出生即有，就基本无法鉴别，加之治疗后仍有持续性喘息及忽略支气管扩张剂治疗无效，便易导致误诊。防范误诊措施：对此类患儿应了解最初喘息时间及支气管扩张剂治疗是否有效，对伴有喉软化者更需警惕此病。

2.2.3支气管异物：支气管异物多为食入性异物，坚果类多见，好发于1～2岁，少见学龄儿童吸入笔帽。被误诊及延误诊断支气管异物患儿基本不能提供异物吸入史，所以问诊尤为重要；体格检查也同样重要，单侧支气管异物患侧常有局限性哮鸣音及呼吸音减弱；CT检查多数表现为阻塞性大叶或多叶性肺气肿，若两端通畅的异物则没有阻塞性肺气肿的影像学表现。内科治疗可控制支气管异物感染。支气管镜检查是支气管异物最直接的检查方法，也是取出异物最佳的方法[12-14]。本文支气管异物患儿根据不同异物类型选择不同工具将异物取出后解除梗阻。

分析本组支气管异物误诊原因：①接诊医师病史采集时没有询问是否有异物吸入史；当询问是否有异物吸入史，家长回答即不肯定又不否定时，未能进一步询问或者立即完善影像学检查；当询问是否有异物吸入史，家长肯定回答但又极力辩解时，未能足够重视也没有进一步完善影像学检查。②接诊医生听诊时未认真鉴别是局部喘鸣音还是双肺弥漫性喘鸣音。防范误诊措施：临床接诊类似本文支气管异物患儿时要全面、仔细地采集病史及体格检查，当怀疑有异物吸入或者内科治疗效果不佳时要及时完善影像学检查。

2.2.4支气管内生性狭窄：本组支气管内生性狭窄10例，其中塑形支气管炎5例、支气管内膜结核3例、气管内肿瘤2例，这些疾病都可能会引起患儿喘息及呼吸困难甚至窒息[15-16]。胸部CT检查可发现此类疾病阻塞性问题。支气管镜检查是诊断此类疾病的金标准，也是鉴别支气管内生性狭窄与喘息性疾病的重要方法。

分析本组支气管内生性狭窄误诊原因：接诊医生听诊时未发现病变部位呼吸音减低，也未发现喘鸣音存在于固定病变部位，以及其与喘息性疾病双肺弥漫性喘鸣音有不同之处，且未及时完善相关影像学检查。防范误诊措施：临床接诊此类疑似喘息性疾病患者行相关内科治疗不佳时，需及时完善影像学检查，若影像学检查发现气道阻塞时需要积极完善支气管镜检查，以减少或避免支气管内生性狭窄误诊误治。

2.2.5气管和(或)支气管发育畸形：气管和(或)支气管发育畸形患儿大多数为持续性喘息[17-19]，内科治疗无效；气道重建及支气管镜检查是其诊断金标准，也是其与喘息性疾病的重要鉴别诊断方法。

分析本组气管和(或)支气管发育畸形误诊原因：接诊医生对患儿持续性喘息这一症状不够重视，因重症毛细支气管炎也会持续性喘息，但重症毛细支气管炎有自限性，随着治疗和时间推移，持续性喘息会转为间断性喘息，接诊医师若未充分考虑到这点，也没有积极完善气道重建，便容易导致误诊。防范误诊措施：临床接诊内科治疗无效的持续性喘息患儿时需要尽快完善气道重建，必要时行支气管镜检查，以减少或避免气管和(或)支气管发育畸形误诊误治。

2.2.6气管和(或)支气管外压性狭窄：气管和(或)支气管外压性狭窄时会出现持续性喘息和呼吸困难症状。通过支气管镜检查可判断狭窄部位、类型、长度及程度等，如果有外压且要明确管腔外组织情况与受压部位的关系，则需要行增强CT检查。增强CT及支气管镜检查是该病确诊金标准，也是其进行鉴别诊断的重要方法[19-20]。

分析本组误诊原因：接诊医师没有全面了解患儿基础疾病，如结核及心血管畸形等，未能足够重视持续性喘息这一特点，加之听诊时未发现此病为固定部位的喘鸣音，而喘息性疾病的喘鸣音为双肺弥漫性的存在，且未能及时完善CT检查，从而导致误诊。防范误诊措施：临床接诊患儿发现固定部位持续喘鸣音时需警惕气道可能有局部狭窄或阻塞，要及时完善CT检查。

2.2.7闭塞性支气管炎：闭塞性支气管炎一般有腺病毒感染史，高分辨率CT及肺活组织病理检查可以确诊，高分辨率CT及肺活组织病理检查也是鉴别其与喘息性疾病的方法。由于肺活组织病理检查风险高且不一定能取到病变肺组织，所以本文病例未行肺活组织病理检查。闭塞性支气管炎病变位置较高者能从电子支气管镜下观察到支气管闭塞，也可以通过灌洗间接观察远端的通气情况[21]。

分析本组闭塞性支气管炎误诊原因：①接诊时未采集到腺病毒肺炎病史或者对腺病毒肺炎并发症不了解；②治疗过程中未观察到支气管扩张剂对此病症状完全无效；③忽略持续性喘息这一症状；④未及时行肺功能及影像学检查等。防范误诊措施：提高对腺病毒肺炎认识，警惕其并发症发生，及时完善肺功能、影像学检查并行支气管镜等干预治疗。

总之，减少其他疾病误诊为喘息性疾病，首先需要明白喘息发生的原理，判断喘息发生的大体部位，且要了解不是所有的喘息症状都是过敏反应或者感染所致[22]。要记住喘息性疾病诊断标准中很重要的一条：除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。详细问诊、仔细体格检查及实验室检查对诊断有提示作用，必要的影像学、喉镜及支气管镜等检查对疾病有确诊及治疗作用。本组多数有持续性喘息及支气管扩张剂治疗无效的特点，而喘息性疾病往往是在夜间、晨起及活动后加重，支气管扩张剂治疗有效，对此临床应引起注意。