老年股骨粗隆间骨折术后隐性失血的临床研究进展

代万武，黄祖权，郑杨越，李兴艳

广西医科大学第三附属医院关节外科，南宁530031

人口的快速老年化致使股骨粗隆间骨折成为严重的骨科健康问题，据预测，到2050年全球约有6亿多髋部骨折患者，其中一半为股骨粗隆间骨折［1］。虽然保守治疗使得患者避免遭受手术带来的一系列并发症，但是非手术治疗所导致的并发症发生率高于手术治疗，如长时间卧床以及导致的肺炎、压疮、血栓和泌尿系统的感染等。虽然绝大多数骨折患者最终都选择了手术治疗，但大量临床数据发现，大部分老年患者术后康复和功能锻炼仍然不理想，且并发症的发生率较高，深入研究发现为老年患者术后大量隐性失血所致。本文就股骨粗隆间骨折术后隐性失血进行综述，为临床隐性失血的治疗和预防提供指导。

1 隐性失血的机制

隐性失血在1973 年被首次发现［2］，但最终在2000年才被正式定义为隐性失血［3］。虽然对隐性失血的了解逐渐深入，但是由于隐性失血的机制相对复杂，影响因素众多，目前尚未完全明确。

1.1 血液进入组织间隙 Erskine 等［4］及Smith 等［5］研究认为，隐性失血的发生发展是由于骨折后血液渗入组织间隙和关节内导致的。手术过程中进行的扩髓操作致使髓腔内部和周围组织产生间隙，为隐性失血提供了大量空间，增加了隐性出血可能性。手术后骨折端的渗血和创面的渗血，导致循环血中血红蛋白（Hb）下降。

1.2 机体发生损伤性溶血 Faris 等［6］及Pattison等［2］则考虑隐性失血是因为机体发生溶血导致，即使术中回输自体血液，但是红细胞在过滤过程中发生了溶血现象，此时体循环中Hb水平并不会得到改变，远远低于回收自体血的预期治疗效果。同时，骨折后带来的创伤和后续的手术治疗使机体处于应激状态，产生大量自由基破坏红细胞膜。

1.3 凝血功能异常 受伤后患者的循环系统呈高凝状态，在治疗过程中为了预防血栓形成，抗凝药物被大量使用，然而这增加了骨折端隐性失血量。马卫华等［7］在分析大量患者后发现，术前使用低分子肝素会导致患者总失血量和隐性失血量的增加。

1.4 其他原因 其他原因引起的隐性失血主要包括：血液系统疾病和消化系统疾病如溃疡、机械性损伤、血管病变、肿瘤等均可出现隐性失血。

最新的临床数据研究发现，纤溶功能的异常可能是隐性失血的又一重要发生机制，机体在发生创伤后激活纤溶酶原激活物，这引起机体局部短暂的纤溶功能亢进，从而导致前期失血量的增加，但其详细的机制仍需深入的探索。

2 隐性失血的计算

根据机体的整体循环血量一般不会出现明显波动这一原理，Ward 等［8］及Gross［9］通过计算围手术期红细胞压积（HCT）来反映循环血量；Nadler 等［10］研究了如何计算术前血容量的计算方法。计算公式如下：

公式1：隐性失血量=总血红细胞丢失量–显性失血量；

公式2：总血红细胞丢失量=术前血容量×（HCT术前–HCT术后）；

公式3：术前血容量=k1×［身高（m）］3+k2×体质量（kg）+k3；（注：男性患者k1=0.366 9，k2=0.033 08，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）

公式4：显性失血量=手术过程中丢失的血量+术后引流量。

公式5：手术过程中丢失的血量=吸引瓶液体量–（冲洗所用液体总量+渗入纱布+手术铺巾的血液量）。

公式6：理论失血总量=总血红细胞丢失量/术前HCT。

注：若患者围手术期间有输血情况，则应按照1单位浓缩红细胞等于200 mL 标准红细胞容量加入计算。最近有学者［11］为了更好地研究不同时间点的隐性失血关系，建议计算不同时间阶段的隐性失血量。

3 隐性失血的影响因素

3.1 身高和体质量 即体质量指数（BMI）。根据Gross 方程，患者的肺血容量（PBV）是通过BMI 计算所得，一定程度上而言BMI越大则手术中失血越多，这说明失血量的多少与个体差异性相关，但是与隐性失血量无关。

3.2 性别 目前的临床数据持不同的观点。有数据表明，隐性失血量与性别无统计学意义［12］，但是有学者表明与性别有关［13］，因为他们考虑到男性循环血容量、骨性面积、术中截骨量、软组织松解程度不同，导致术后出血量异于异性。另一方面，雌激素能使血小板聚集性升高导致凝血活性更加强大，从而导致女性患者术后血液相对容易凝集，较少失血。

3.3 年龄 研究发现，老年股骨粗隆间骨折患者术后的隐性失血量明显高于年轻患者，并且术后贫血状态的恢复相对缓慢，术后康复难以达到预期理想效果。龙秋平等［14］在一项临床研究中发现，在高龄和非高龄两组患者的对比中显性失血量无差异，但隐性失血量前者明显高于后者。

3.4 骨折类型 Smith 等［5］研究认为，骨折位置的差异会明显导致失血量的差异，这是由人体的解剖结构决定的。贾晓龙等［15］在一项临床调查中采用改良Evens 分型的标准，将搜集的病例进行分型，结果发现Ⅲ、Ⅳ型患者的隐性失血量显著高于Ⅰ、Ⅱ型患者。因此，股骨粗隆间骨折不同分型意味不同损伤程度，其对术前出血的影响程度也不一致。因此，手术医生在综合评估患者的时候，应该充分考虑骨折类型在隐性失血中的地位。

3.5 手术时机 考虑到老年患者机体应变及代偿能力低下，无法承受较为严重的创伤，2014 年MOS老年髋部骨折指南［16］建议，手术医师应该在48 h 内对骨折患者进行手术治疗，从而降低各种并发症和病死率。

3.6 手术方式 孙琦等［17］研究了防旋股骨近端髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）两种种手术方案治疗老年股骨粗隆间骨折患者后隐性失血量的关系，发现DHS 治疗老年股骨粗隆间骨折虽然术中显性失血量较多，但更易充分止血；然而PFNA 虽然具有切口小，术中出血少的优点，但却更容易出现术后大量隐性失血的风险。因此对于高龄、凝血条件不佳的患者术后应进警惕术后严重贫血的发生。

3.7 其他影响因素

3.7.1 麻醉 股骨粗隆间骨折的患者麻醉方式常首选硬膜外麻醉而非全麻。但是硬膜外麻醉会导致血管扩张，导致血液黏滞性降低、红细胞变形以及抑制纤溶功能，使得凝血功能降低，增加了失血的风险性。

3.7.2 抗凝药物 不合理使用抗凝药物会致使显性失血和隐形失血量的增加，但抗凝药物导致的隐性失血的具体发生机制仍需要深入的探究和验证。3.7.3 术后引流 引流使得术后切口周围渗出的血液得以排出，促使伤口愈合，但是也会导致失血量增加。

3.7.4 自体血回输 充分回收手术过程中自体血是减少老年患者手术后避免异体输血的重要措施。Faris 等［6］研究发现。术中回输的血液总量和Hb 的提升并不成正比，考虑是由溶血反应引起的。但是，自体血的回输是否会加重隐性失血还需要进一步的研究，其利与弊仍需要考量。

4 隐性失血的治疗和预防

4.1 输血 输血作为临床上常用颇为有效的纠正贫血的方法，能够尽快回复Hb 水平，有利于术后功能锻炼、改善预后、降低死亡率，尤其是内科疾病较多、心血管代偿能力较差的患者。但临床实验发现，围手术期给老年股骨粗隆间骨折患者进行输血治疗并不能有效降低出血量和隐性失血量，术后需依据Hb及HCT的变化合理实施输血治疗。

4.2 铁剂和促红细胞生成素（EPO） 轻度贫血一般使用铁剂治疗，提高Hb水平，铁是Hb不可或缺的原料，在围手术期使用可以起到减少异体输血率的作用，且安全性和有效性有保障，因此老年患者可服用铁剂来纠正贫血。Munoz 等［18］研究发现，铁剂可以有效降低贫血患者的输血需求，且应该通过静脉补充铁剂，因为术后炎症会使肠道铁吸收减少，静脉补铁作为治疗患者贫血的首选。

4.3 氨甲环酸 氨甲环酸在骨科关节手术中在不增加下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生率条件下，能够明显减少患者早期失血。围手术期静脉应用氨甲环酸可降低股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定术后隐性失血量，明显缩短患者住院时间，且不增加血栓性疾病的风险。

4.4 合理使用抗凝药 卢遥等［19］研究发现，围手术期低分子量肝素钙的使用，能够明显降低下肢深静脉血栓，更有意义的是不会影响患者的隐性失血量。此外，利伐沙班可以减少股骨粗隆骨折患者髓内固定术后隐性失血，避免深静脉血栓的形成同时加速患者康复。

4.5 传统中药 中医理论认为隐性失血属于中医“血证”的范畴，其主要作用机制是促进血细胞的再生和组织部位的止血，即中医的“益气补血、活血祛疲”理论，以促进术后患肢功能的尽快恢复。

4.5.1 当归补血汤 当归补血汤用途非常广泛，据报道在贫血、糖尿病肾病、甲状腺相关眼病以及急性心肌梗死等方面都有应用。邓海峰等［20］利用当归补血汤治疗老年患者粗隆间骨折进行PFNA 手术后的隐性失血研究，发现在术后第5、7 天时Hb 值升高，且能预防下肢深静脉血栓形成，改善主要症状，在促进髋关节功能恢复等方面具有一定作用。另外，章驰等［21］临床试验支持上述结果，他们的实验结果显示当归补血汤用于治疗老年股骨粗隆间骨折患者PFNA 术后的隐性失血具有显著疗效，能够明显减少下肢深静脉血栓发生率和增强髋关节功能愈合。4.5.2 芪田颗粒方 由黄芪等七味药材组成。蔡煜林等［22］通过给患者口服芪田颗粒方，发现术后第3～7 天Hb 升高，认为芪田颗粒方能提高老年股骨粗隆间骨折PFNA 术后患者的Hb和HCT 水平，有效减少其隐性失血量，从而降低总的失血量，改善患者的贫血。

4.5.3 七厘散加减方 由血竭等八味药材组成。郭迕州等［23］研究30 例患者PFNA 手术后，治疗组予七厘散加减方配合依诺肝素钠治疗，对照组依诺肝素钠抗凝，发现口服七厘散加减方组患者的Hb 和HCT 高于未服用中药组，具有补血促进患者康复的作用。

4.5.4 补血祛瘀汤 由黄芪等十余种药材组成。谢健良等［24］临床研究发现，中药组在入院后到术后第5 天服用补血祛瘀汤，对照组仅按常规术后抗感染、补液处理等处理，发现补血祛瘀汤能有效地提高Hb、HCT，减少隐性失血。

此外，其他用于治疗隐性失血的中药还有三七粉、补肾活血方、生血补髓汤、归脾汤加减方等，临床研究均发现有一定的疗效。

5 隐性失血的护理

因隐性失血不容易被发现或者容易被忽视，因此在术后需要医生和护士协同工作，在护理过程中需要时刻关注患者的病情变化和功能护理，及时与医生沟通。尤其是需要对高血压患者高度重视，应避免患者因血压波动而导致的出血量增加。此外，在使用抗凝药物及物理治疗预防下肢深静脉血栓时，可以局部行冰敷降温，以收缩毛细血管、减少出血量，但同时应该注意并发症的发生。

6 总结与展望

综上所述，围手术期失血对老年患者具有明显的危害，股骨粗隆间骨折术后隐性失血仍然面临着挑战，在手术治疗中应该引起重视。然而，前期的研究主要集中在手术过程中的隐性失血研究，却忽略了整个围手术期间存在大量的隐性失血，这是因为股骨粗隆间骨折的骨折位置位于关节囊外，周围的组织结构不同于关节囊能有效抑制出血［25］。Cai等［26］采用PFNA 手术治疗老年股骨粗隆间骨折患者，结果发现存在大量的术后隐性失血，但他们并未注意术前隐性失血。Smith 等［5］发现有很大一部分隐性失血是在手术前发生的。虽然他们考虑了术前术后的隐性失血，但是并没有考虑不同时间点失血的关系，因此为了更加明确不同时间点的隐性失血量，研究不同阶段的隐性失血对手术时机的选择、预防和治疗是非常有必要的。

隐性失血的发现和被定义到现在不到半个世纪，但是对其的研究已经较为深刻，对其认识逐渐深入，但是由于其特殊性，其机制仍未完全被认识，其临床治疗方案多样，暂无统一的共识。相信在不久的今后，隐性失血不再是骨科临床急需解决的问题，而患者能够更快地愈合。