关注老年病患者的合理用药

邵建华，王建春

山东第一医科大学附属省立医院老年医学科，济南250021

合理用药是指医生给患者用药时，须兼顾到药物的有效性、安全性、适当性和经济性。其中，适当性指所选的药物、剂量、给药时间、给药途径和疗程均须适当。在临床工作中，由于病情需要，往往要同时给患者使用数种药物。多药合用时，可通过药效学和（或）药代动力学而产生相互作用。其中有些相互作用是有益的，既可增强疗效又可抵消彼此的不良反应；但不适当的合用则可能带来不良甚至是严重后果。对老年人，由于种种原因，多药合用时更容易发生不良反应，其发生率比年轻人要高出2～3倍［1］。因此，为发挥药物的最大疗效，并避免或减少其不良反应，对老年患者的合理用药应引起老年病科医生的关注。

目前，我国60岁及以上人口约2.54亿。由于老年人的组织器官老化、免疫功能降低、接触有害物质的时间较长等原因，易罹患一些慢性疾病，且常为多病共存。北京市三个社区调查结果显示，老年人慢病患病率达91.7%，共病率达76.5%，患有三种以上慢病占54.9%［2］。且患病种类随增龄而增加。

多病共存必然会多药合用，从而增加药物相互作用的机会和发生不良反应的风险。合用的药物越多，这种风险越大。据报道，合用5 种药物时，药物不良反应的发生率为4%，合用6～10 种时为10%，11～15 种时为25%，16～20 种时为54%［2］。这些不良反应，根据合用的药物不同，在严重时可发生消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝肾损害等危及生命的险况。

除多药合用外，老年人的一些生理病理改变，例如生理功能减退、调节内环境稳定的功能降低、体内水分和肌肉成分减少及脂肪成分增加、血浆蛋白降低或肝肾功能减退等，均可促进药物不良反应的发生。同时老年人的用药依从性差，以及常自行滥用一些药物、偏方或保健药，也可增加药物不良反应发生的机会。

要做到合理用药，其前提是对疾病的确诊。老年患者的多病共存、病情复杂且临床表现常不典型，容易引起误诊、误治。因此，作为老年病科医生，要熟练大内科疾病的基本知识，了解各种疾病的不典型表现，才能做到及时确诊和正确选药。在多病共存的情况下，要分清主次，减少不必要的多药合用。同时，要学好临床药理学，熟悉老年病常用药的药效学及药代动力学特点，以及多药合用时如何正确搭配。我国于2018 年2 月发布了《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，提出对我国老年人可造成不良反应的一些高风险药物，以及在疾病状态下，潜在不适当用药可能出现的风险和临床用药建议。该标准对老年人合理用药有很好的参考价值和指导意义。

对老年人用药还要把握以下几点：

1 要根据患者的具体病情，评估用药的目的、疗效以及是否持续使用 在某些情况下，用药既不需要也难以解决所有问题。因此，要严格掌握用药指征，可用可不用的药物尽量不用。由于老年人个体之间对药物的效应有较大的差异，故初始用药要遵循小剂量的原则，一般掌握在成年人用量的1/3～1/2或2/3～3/4，其后酌情再逐渐增至合适剂量。

2 要分清疾病的主次和轻重缓急，针对主要病情，做到少而精的用药 需多药合用时，尽量不超过5 种，并优先选用疗效确切且不良相互作用少的药物，做到合理搭配。即使病情危急而需合用许多药物，也宜在病情稳定后逐渐减下来。

3 要提高患者对服药的依从性 老年人因记忆力减退、认知障碍或用药方案复杂等原因，易导致药物的漏服、多服或误服。为此，应简化用药方案。除减少不必要用药外，尽量采用缓释片或长效药物，将每日服药次数减至最少。并帮助患者建立用药卡片，标明药物的服用时间和用量。此外，应劝导患者勿随意自行加服一些药物、偏方或保健药。家属也要协助患者提高用药的依从性。

4 用药过程中要严密观察药物不良反应 一旦出现某些新症状或新表现，除要考虑病情的发展，也要警惕是否为药物不良反应。对二者须进行鉴别，以便及时停用相关药物而非错误地再增加用药。

5 要发挥临床药师的作用 有条件时，可请临床药师参加查房、会诊，参与制定制度或审核药物的治疗方案，以便使用药更加合理。