和温疗法治疗慢性心力衰竭的研究进展

赵帅，王玉琦，刘志刚，刘晓程

中国医学科学院 北京协和医学院 泰达国际心血管病医院心外科，天津300457

心力衰竭（以下简称心衰）是指心脏舒缩功能障碍、心室射血功能降低导致的临床综合征。全球约有37 000万以上的心衰患者，我国心衰患者有1 370万［1，2］。过去10 年来，心衰的治疗如药物治疗、心室辅助装置和心脏移植取得了重大进展，但其病死率和发病率仍然很高。热疗作为一种辅助治疗方式在心衰治疗中受到了重视，包括反复热水浸泡、芬兰桑拿浴和日本和温疗法，其中和温疗法对慢性心衰（CHF）患者有明显效果［3］。和温疗法是日本学者Tei 于1989 年发明的一种热疗形式，2007 年命名为“Waon therapy”。在日语中，Waon 意为舒缓温热的恢复患者身体与精神状态，简称“和温疗法”。该方式采用远红外干桑拿，患者在温度均匀为60 ℃的房间里待15 min 使核心温度升高1.0～1.2 ℃，然后室外用毯子保暖30 min。桑拿前后对患者进行称重，喝水以补偿出汗造成的体质量减轻［4］。在日本指南中，和温疗法被定为心衰治疗的Ⅰ类推荐［5］。本文对近年来和温疗法治疗CHF的研究进展进行综述。

1 和温疗法对心衰患者的有效作用

1.1 和温疗法的急性血流动力学效应 Tei等［6］1995 年的一项研究发现，CHF 患者在桑拿治疗15 min后，心率增加20 ～25次/min，收缩压无明显变化而舒张压降低，治疗后心排量指标升高，全身血管阻力明显下降。Kihara 等［7］研究发现，CHF 患者桑拿后30 min 舒张压较前明显下降，二尖瓣舒张早期血流速度（E）和二尖瓣环舒张早期血流速度（E′）较前明显增加，可以改善充血性心衰患者的急性左室舒张功能。以上研究表明，和温疗法可诱导体循环和肺循环的热血管扩张，降低心脏前负荷和后负荷，改善CHF 患者的血流动力学和临床症状。

1.2 重复和温疗法的慢性效应 Miyata 等［8］研究发现，对188 例轻中度CHF 患者和温治疗2 周后，血浆钠尿肽（BNP）明显降低，左室舒张末期直径、左房内径明显下降，射血分数改善。一项Meta 分析显示，每周5 次、持续2～4 周的和温疗法可显著降低CHF患者BNP、心胸比，改善左室射血分数［9］。Soba‐jima等［10］研究发现，和温疗法治疗心衰后，患者的通用健康调查SF36-QOL 评分显著提高，生活质量明显改善，NYHA 分级显著降低。在反复桑拿的基础上增加运动训练，更能有效改善CHF 患者的心功能和运动能力［11］。除上述作用外，重复和温疗法还可以有效改善患者心理精神状态，促进精神和身体放松，包括提高食欲、睡眠质量和总体幸福感。

Tei 等［5］研究发现，晚期重度心衰住院患者在和温治疗后，NYHA 分级、6 min 步行距离和心胸比显著改善，血浆BNP 的变化虽未达到统计学意义但明显降低。Miyamoto 等［12］发现，对晚期心衰患者和温治疗4 周后，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素明显降低，6 min步行距离显著延长，左心室射血分数增加，生活质量改善。以上研究表明，和温疗法作为一种整体性温热缓解疗法，对晚期心衰患者来说是一种舒适且安全的治疗方法。

1.3 和温疗法的长期作用 和温疗法对CHF 患者短期的影响被证实安全且有效，但是患者出院后多大频率的桑拿可保持其治疗效果，停止桑拿后其有益效果能保持多长时间，这些问题目前还尚不清楚。Miyamoto 等［12］对重复和温治疗4 周后的15 例CHF 患者随访12 个月，发现有2 例死于心衰，其余的13例患者中桑拿浴减少了因心衰再入院的次数。Kihara 等［13］对出院后每周至少接受2 次和温治疗的CHF 患者随访5 年，总生存率为84.5%，和温治疗组有31%的患者因心衰再次住院或死于心脏病，对照组则为69%；Kaplan-Meier 分析表明和温疗法显著降低了心脏事件的发生率，在60个月的随访中心脏事件的发生率减少了38%。以上研究表明，和温疗法可以减少患者再住院率及改善预后。

1.4 和温疗法的安全性 体温过高可能导致心脏应激，通常是心脏病和心衰患者的禁忌。在目前报道的关于和温疗法的研究中，所有患者均安全完成了治疗，没有病情恶化或死亡等致命事件发生。然而，为了保证患者治疗过程中的安全，一些研究把可能不适用于该疗法的患者排除在外，包括严重（中度以上）瓣膜狭窄、发热、糖尿病、有症状性肺部疾病史、3 个月内心肌梗死、植入心律转复除颤器或起搏装置、持续性室性心律失常史等［14］。患有活动性传染病、易发生直立性低血压的患者也被排除在外。

2 和温疗法治疗慢性心衰的机制

2.1 降低心脏前后负荷 适当地进行温水浴可以通过诱导体循环和肺动静脉的血管扩张［6］，降低心脏前后负荷。热效应导致静脉扩张容量增加，降低前负荷。治疗后舒张压明显降低，全身血管阻力明显下降，有效减轻患者的后负荷。由此，和温疗法的有效性部分是通过减少心脏前后负荷发挥作用的。2.2 改善内皮功能 充血性心衰时血管内皮功能障碍主要是由于内皮一氧化氮合酶（eNOS）表达水平降低和一氧化氮（NO）生成减少所致。切应力是增加eNOS 活性和刺激eNOS 表达的重要因素。Ki‐hara 等［15］研究发现，对CHF 患者和温治疗2 周后，血流介导的舒张百分率（FMD%）较基线值显著增加。在桑拿治疗期间增加的血流量可以增加切应力，从而改善血管内皮功能。Ikeda 等［16］研究也发现，4 周的重复和温治疗通过增加心输出量和血流量增加切应力，上调动脉eNOS mRNA、eNOS 蛋白表达和NO产生，从而改善内皮功能。

2.3 减少氧化应激 氧化应激是指抗氧化过程中活性氧（ROS）的过量产生。衰竭心肌中产生的ROS可以导致心衰的进展［17］。超氧化物歧化酶（SOD）是一种关键的抗氧化酶，热休克蛋白（HSP）27 和32 可以降低氧化应激。Fujita 等［18］研究发现，采用4 周和温治疗的患者过氧化氢和BNP 浓度显著降低，NO代谢物硝酸盐和亚硝酸盐增加。动物实验发现，4周和温治疗后TO-2 型心肌病仓鼠的心脏4-羟基壬烯醛（4-HNE，一种氧化应激的标志物）免疫反应活性低于未治疗组，锰超氧化物歧化酶（Mn-SOD）、HSP27 和32 的心脏表达明显上调，表明和温治疗可降低衰竭心脏的氧化应激水平，从而改善心功能。

2.4 调节神经体液因素 自主神经系统通过控制交感神经和副交感神经活动来维持稳定的血流动力学。Kuwahata 等［19］研究表明，和温疗法抑制CHF 患者交感神经活动水平。同时神经体液检测发现，治疗组血浆去甲肾上腺素水平明显下降。和温治疗通过增加心衰患者的副交感神经活性和降低交感神经活性，改善心功能。研究还发现，重复和温治疗可以减少CHF 患者的室性早搏和增加心率变异性，减少交感神经活动，改善室性心律失常［20］。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和利钠肽（NP）的激活在心衰的病理生理过程中起着核心作用。研究证明，重复和温疗法可以有效降低血浆BNP 和去甲肾上腺素水平［21］。2017 年进行的WA‐ON-CHF 研究发现，接受ACEI 或ARBs 治疗的心衰患者BNP 水平在和温治疗后显著降低，表明RAAS抑制剂联合和温治疗对RAAS 系统有显著作用，反映两种治疗方法对血管舒张作用的增强［22，23］。

综上所述，和温疗法在改善CHF 患者血流动力学、内皮功能、心脏大小、心律失常、神经体液激素等方面已显示出实质性的临床益处。和温疗法作为一种新的心衰治疗辅助方式，在未来可能显示出广阔的前景。但是其对CHF 患者的长期效果仍需要一个更长的随访时间，更多的随机多中心研究以证实。