以反复贫血为表现的不典型老年胃癌1例报告

罗经宏

惠州市中心人民医院老年病区，广东惠州516001

患者男性，86岁，因头晕、乏力、纳差于3个月内反复4 次入我院住院治疗，首次住院时查血常规示Hb 54 g/L，经输血治疗后好转出院。其后在3 个月内3次因头晕、乏力症状加重多次住院治疗，复查血常规示明显贫血，但直到第4 次住院时才明确诊断出贫血的病因。

患者既往有高血压、冠心病病史。27 年前有结肠癌根治术病史，10 年前有胃癌根治术病史，自诉无明显肿瘤复发。3 年前发现有贫血，Hb 波动于80～93 g/L，曾诊断为G-6-PD缺乏，未输血治疗。

入院查体：生命体征平稳，贫血貌，心肺腹查体无特殊，四肢肌力正常。实验室检查：尿常规、超敏CRP、降钙素原、心肌酶5 项、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒血清学试验、HIV-AB、甲状腺功能5 项、糖化Hb、Hb 电泳、抗核抗体1（ANA1）谱、免疫固定电泳、直接抗人球蛋白试验、酸化血清溶血试验无异常；网织红细胞百分比0.051；凝血5 项示D-二聚体710 ng/mL；肿瘤4 项示铁蛋白8.96 μg/L，癌胚抗原13.8 μg/L；综合生化示Na+131.8 mmol/L，Cl–95.3 mmol/L；免疫8 项示CRP 11.98 mg/L；贫血6 项示血清铁3.5 μmol/L，总铁结合力102.2 μmol/L，铁蛋白14.8 μg/L。头胸腹CT 示“多发腔隙性脑梗塞，脑缺血，脑萎缩，肺气肿，双侧少量胸腔积液，双肾多发囊肿，前列腺增生，胃腔饱满，胃窦部稍缩窄”；骨髓涂片分析示增生性贫血骨髓象；骨髓细胞内铁染色阴性；流式细胞结果、自身免疫性血细胞减少相关抗原检测、骨髓细胞染色体核型分析无异常；4次住院共查4次大便常规，其中有2次隐血试验阳性；血常规示反复的明显贫血，伴Hb 在短时间内明显下降，最低达45 g/L。因患者年龄大，基础疾病多，患者家属不同意行电子胃镜、电子结肠镜检查，故在前3次住院时均未能对贫血原因明确诊断。

第3 次出院后，规律给予护胃、补铁、补充促红细胞生成素等药物治疗，效果欠佳，患者一般状况逐渐变差。在第4 次住院期间，患者反复出现进食后呕吐，多为酸臭宿食，多次行呕吐物胃液隐血试验阳性；复查全腹CT示胃术后改变，胃腔饱满，考虑幽门梗阻可能，胃底小弯侧、胃角处胃壁增厚（大小约3 cm×3 cm），考虑肿瘤性病变可能。请胃肠外科会诊，考虑胃癌复发并幽门梗阻，建议手术治疗。但患者家属不同意手术。请介入科会诊建议留置空肠管治疗，患者家属也拒绝，要求进行内科保守治疗。故给予禁食、胃肠减压、护胃、加强静脉营养支持等治疗，无明显好转，期间多次复查血常规Hb 最高达93 g/L，未再发生之前的贫血短期内明显加重的情况，但患者逐渐衰竭，并于此次住院期间死亡。最终诊断考虑为胃癌并消化道出血。

2 讨论

本病例为老年人常见的贫血，在诊治过程中具有以下特点：①因贫血而在近3 个月时间内反复住院4 次；②虽完善了较多的检查，但在前3 次住院期间均未能明确诊断；③经输血治疗后贫血改善，Hb反复多次在短期内急剧下降，但无明显溶血及失血的表现；④家属的意愿在诊治过程中发挥了重要的作用，但治疗决策是否正确仍需商榷；⑤胃部病变在1个月余时间内进展迅速。

贫血是老年人极为常见的疾病表现，多与造血系统的造血机能老化有关［1］。另外，随着年龄的增长、牙齿脱落、味蕾萎缩，胃肠功能也减退，势必影响营养物质的消化吸收，导致造血原料的缺乏；老年人常伴随的慢性疾病，如感染性疾病、慢性萎缩性胃炎、慢性肾功能不全、慢性失血、糖尿病、肿瘤等，均可引起或加重贫血的发生［2，3］。贫血原因多为缺铁性贫血、慢性病性贫血、肿瘤性贫血、肾性贫血、骨髓增生异常综合征、消化道出血等，但很多患者往往存在综合的因素［4～7］。老年性贫血多表现为面色苍白、乏力、心悸气短、头晕目眩等，往往发病缓慢，早期症状轻微，极易与老年人心脏病、肿瘤及脑动脉硬化等疾病症状相混淆，容易错过最佳治疗时机［8，9］。但老年人即使轻度贫血也会广泛影响患者的机体功能和生活质量［10］，需要引起更多的关注。

本病例在诊治过程中，多次因贫血加重入院，按照贫血的原因完善相关的检查，前3 次均未能明确诊断，到最后明确诊断历时约2 个月，考虑原因如下：①第1次住院时患者一般状况可，经输血治疗后症状明显改善，既往有贫血病史，曾诊断为G-6-PD缺乏，未进一步完善骨髓等相关检查；②患者症状的不典型，在发病的近3个月时间里，曾多次出现短期内Hb明显下降的情况，按照贫血发生的病理生理机制（失血性贫血、红细胞破坏过多及红细胞生成减少）分析，可能性较大的原因为失血性贫血和红细胞破坏过多，但无明显溶血性贫血的检查依据；虽然曾查4次大便常规有2次隐血试验阳性，但自始至终患者无呕血、排黑便等消化道出血的情况，而且大便性质均为黄色，给诊断带来很大的困惑；③患者家属的诊治意愿不积极，患者既往有结肠癌根治术后、胃癌根治术后病史，虽自诉定期复查未见明显复发，但有2 次大便常规隐血试验阳性，查癌胚抗原升高（13.8 μg/L），不排除消化道肿瘤及消化道出血，但患者家属不同意行电子胃镜、电子结肠镜检查，只同意完善胸腹部CT（未见明显消化道肿瘤征象）；④患者多次住院贫血未能明确诊断，一般状况逐渐变差，未能排除消化道肿瘤的情况下，未及时复查相关影像学检查，直到患者出现幽门梗阻时复查全腹CT提示胃底小弯侧、胃角处胃壁增厚，考虑肿瘤性病变可能，结合病史、症状及体征，最终诊断为胃癌并消化道出血。

该病例给我们以下启示：①在诊断不明确的情况下，应始终不放弃对病因的寻找，根据病因及发病机制的角度，考虑最可能的诊断，并完善针对性的检查；②患者第1次住院为心血管内科，诊治思路受到一定的专科局限性，在目前专科越分越细的情况下，专科往往只解决专科相关的问题，对其他系统的问题缺乏重视与关注，往往嘱患者到相关专科进一步就诊；而随着我国老龄化社会的来临，将会有越来越多的老年患者合并多种疾病，需要综合的评估及诊治；③老年患者临床症状不典型，这就更需要我们临床医师有扎实的基本功，从复杂的临床资料中去粗取精、去伪存真，最终明确诊断；④在当前的生物-心理-社会医学模式及医疗环境下，家属的意愿在治疗决策中发挥越来越大的作用，但往往受知识和认识水平的局限性，患者家属的决策从医学的角度上不一定是最佳决策。如患者在一般状况尚好时不同意行电子胃镜、电子结肠镜检查，存在幽门梗阻时不同意手术及留置空肠管对症治疗，这也需要我们加强沟通艺术的培养，在最佳医疗决策及患者家属意愿之间取得较好的平衡。