急诊感染性休克患者扩容抢救中脉搏血氧波形振幅变异率检测临床意义

宗春燕，杨娇娇，周 虹，俞春梅，吴飞凤，陈芬芬

南通市第一人民医院 1.急诊科；2.病理科,江苏 南通 226000；3.如皋市中医院 骨科，江苏 如皋 226500

中图分类号：R459.7 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2020.05.19文章编号：2095-5561(2020)05-0380-03

感染性休克多为急性发作，属于临床较严重的一类急腹症，休克发生时会生成大量炎症介质，明显增加毛细血管的通透性，减少有效循环血量。另外，该病还会加重组织水肿，如肺水肿等，而水肿的出现又会对机体的氧合产生影响[1-2]。因此，对于急诊感染性休克患者，必须积极实施抢救治疗，扩容抢救是较重要的抢救方法。该方法须在早期积极地对患者行液体复苏，给予其循环支持，以挽救患者生命安全[3]。虽然扩容抢救的成功率较高，但扩容易生成较多的血管外肺水，引起心脏以及呼吸功能的减退[4]。因此，在对急诊感染性休克患者实施扩容抢救的过程中，做好监测工作非常重要。脉搏血氧波形振幅变异率(respiratory variations in the pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude，△POP)作为容量反应的动态评估指标[5]，在临床的应用较为广泛。本研究旨在探讨△POP检测在急诊感染性休克患者扩容抢救中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年7月至2019年7月收治的80例急诊感染性休克患者纳入观察组，接受扩容抢救。另外选取同期80例健康体检者纳入健康组。观察组：男性41例，女性39例；年龄23～57岁，平均年龄(39.28±10.36)岁。健康组：男性43例，女性37例；年龄25～60岁，平均年龄(41.39±11.28)岁。两组受试者在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 研究方法 观察组患者均接受扩容抢救，1个单位量的灌注液为5%碳酸氢钠150 ml，500 ml林格氏乳酸钠液，使用时迅速静脉推注。具体快速灌注方法：先将1个单位量的灌注液迅速经静脉推注，推注结束后1.5 h内血压无回升，再次推注1个或2个单位量的灌注液。另外，维持性静脉滴注林格氏乳酸钠液，滴速约每分钟110滴，至血压回升到稳定水平，且当四肢温度升高、脉搏缓而有力、脉压差增加时，降低静脉滴注的速度，并换成10%葡萄糖液。如果患者在接受静脉滴注期间血压有减低表现，继续应用灌注液。另外，必要时给予患者激素治疗，静脉推注约15 mg地塞米松，以及200～500 mg氢化可的松。

1.3 观察指标

1.3.1 △POP水平 分别测定观察组治疗前、后以及健康组的△POP水平。行脉搏血氧波形数据采集时，确保血氧波形的增益处于稳定水平。经对每次脉搏波形的波谷至后一个波峰的垂直距离进行测定，即得到脉搏血氧波形的振幅高度，表示为像素。于相同呼吸周期选择最小振幅记为POPmin，最大振幅记为POPmax，并计算ΔPOP[6]。 共进行3个持续的呼吸周期测量，记录3个测量结果的平均值。

△POP=(POPmax-POPmin)/[(POPmax+POPmin)/2]

1.3.2 容量反应阴阳性 观察组患者在扩容抢救前进行容量负荷试验，在半小时之内选取500 ml(30 g羟乙基淀粉130/0.4和4.5 g氯化钠)经静脉输注。另外，在扩容抢救后进行1次试验。扩容后，患者每搏输出量较扩容前升高≥15%表示容量反应阳性，扩容后患者每搏输出量较扩容前升高<15%表示容量反应阴性[7]。

1.3.3 外周血细胞因子水平 分别测定观察组患者治疗前、后及健康组C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、氨基末端 B型尿钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)的水平。各指标均通过酶联免疫吸附法进行测定。

1.3.4 血气指标 分别测定观察组患者治疗前、后及健康组中心静脉压(central venous pressure，CVP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、肺毛细血管渗透性指数(pulmonary vascular permeability index，PVPI)水平。

2 结果

2.1 △POP水平比较 观察组治疗前△POP水平为(12.24%±4.13%)明显低于健康组的(23.85%±7.26%)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组△POP水平为(23.62%±7.59%)，明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后的△POP水平与健康组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 容量反应阴、阳性分析 观察组接受扩容抢救后容量反应阴性率为22.5%(18/80)，容量反应阳性率为77.5%(62/80)。

2.3 外周血细胞因子水平比较 观察组患者治疗前CRP、IL-6、TNF-α、NT-pro-BNP水平分别为(32.45±5.96)mg/L、(18.52±4.63)ng/L、(26.38±5.92)ng/L及(986.92±95.28)pg/ml，明显高于健康组的(4.12±1.16)mg/L、(10.75±3.26)ng/L、(11.28±3.60)ng/L及(95.89±12.25)pg/ml，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者CRP、IL-6、TNF-α、NT-pro-BNP各指标水平分别为(10.42±3.25)mg/L、(13.28±3.51)ng/L、(16.85±4.21)ng/L及(405.28±34.62)pg/ml，明显低于治疗前，但仍高于健康组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4 血气指标水平比较 观察组患者治疗前CVP、MAP、PVPI水平分别为(10.23±0.68)、(49.85±4.62)、(2.21±0.63)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，明显低于健康组的(12.86±0.73)、(67.56±5.93)、(3.49±0.77)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者CVP、MAP、PVPI水平分别为(12.95±0.87)、(69.83±6.24)、(3.58±0.82)mmHg，明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，但与健康组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急诊感染性休克患者存在血流异常分布、血管通透性明显升高、液体外渗等多种情况，机体有效循环的血容量明显减少，组织存在低灌注表现。因此，有必要实施扩容抢救[8-9]。扩容抢救是以急诊感染性休克治疗为基础，但扩容治疗亦可能导致肺水肿或者组织水肿。为保证急诊感染性休克扩容治疗的安全性，临床上强调需要做好容量反应监测，而容量反应监测又是血流动力学监测的重要组成[10]。脉搏指示连续心排血量检测(pulse indicator continous cardiac outputa，PiCCO)这一血流动力学监测技术在临床上有较广泛的应用，其监测准确性高、可靠性强，能得到大量静态和动态的血流动力学参数，以判断容量反应[11]。但这一监测的实施必须置入外周动脉导管、中心静脉导管。然而，急诊患者病情复杂，工作任务重、繁琐度高，这种条件下缺乏实施PiCCO监测的足够时间，加上这一监测存在有创性，且费用较高，部分患者无法负担，限制其在急诊抢救中的应用[12-13]。

相比之下，大部分急诊患者均会接受脉搏血氧饱和度监测，其可迅速获取脉搏血氧波形。因此，针对急诊感染性休克患者扩容抢救中容量反应的评估行△POP测定具有可行性。本研究中，观察组患者治疗后△POP较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，与健康组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者接受扩容抢救后容量反应阴性率为22.5%，容量反应阳性率为77.5%。观察组患者治疗后CRP、IL-6、TNF-α、NT-pro-BNP各外周血细胞因子水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，CVP、MAP、PVPI各血气指标水平明显高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，及时实施扩容治疗能够明显改善急诊感染性休克患者的血气状况、血细胞状况，容量反应阳性率较高。因此，通过监测△POP水平能够判断感染性休克患者的治疗效果。△POP水平反映的是机械通气引起静脉回流量的变化情况。有研究表明，△POP能够较敏感地评估机械通气患者的静脉回流情况，改变了以往必须利用有创方法才可以完成的血流动力学监测，实现了血流动力学监测的无创性[14-15]。

综上所述，急诊感染性休克患者△POP水平下降明显，积极实施扩容抢救可控制△POP水平，通过测定△POP水平有助于检测患者的血流动力学指标，提高临床疗效。