保留自主呼吸条件下七氟烷吸入联合UE可视喉镜在可预料困难气道诱导插管中的应用体会

尹小清，邹军，叶西就

对可预料的困难气道患者，临床中常选择清醒镇静表面麻醉气管插管以保证通气安全，但插管的机械刺激可引起强烈的应激反应以致血流动力学剧烈变化，大大增加了患者的麻醉风险及不良回忆，同时因患者的配合度低导致插管失败率很高。如何在保障患者舒适及安全的条件下提高插管成功率成为麻醉医师关注的重点问题。我院采用保留自主呼吸条件下七氟醚吸入联合国产UE 可视喉镜诱导插管在困难气道患者中取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年3月至2019年10月美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，排除严重心脑疾患，术前通过改良Mallampati 分级（Ⅲ～Ⅳ级）、甲颏距离（＜6 cm）、寰椎关节的伸展三个方面评估为困难气道的手术患者 50 例，其中男 36 例，女 14 例，年龄（39.2±2.5）岁，体质量指数（BMI）（29.9±5.5）kg·m-2，其中呼吸睡眠暂停综合征27 例，颈椎外伤10 例，强直性脊柱炎6 例，头面颈部疤痕5 例，病态肥胖2 例。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）。建立静脉通道，输入林格液 10～20 mL·kg-1·h-1，静脉给予盐酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1。患者自主呼吸，采用“潮气量”法进行七氟烷面罩吸入诱导，设定七氟烷挥发罐浓度为8%，氧流量6 L·min-1，患者入睡后，放置鼻咽通气道，扣紧面罩并用呼吸机压力支持通气继续吸入直至睫毛反射消失，之后将挥发罐浓度减至3%～4%，利用UE可视喉镜显露声门，以2%利多卡因2～5 mL 进行会厌及声门处喷雾麻醉，继续面罩吸入七氟烷待其呼出浓度监测达1.5 MAC（最低肺泡有效浓度）并维持5 min，患者下颌松弛、心率减慢后行可视喉镜气管插管。如果插管不顺，插管时间＞2 min，为避免患者清醒、呛咳，则取出可视喉镜，继续面罩吸入七氟烷加深麻醉，再次利用可视喉镜重新插管。若经2 次插管失败则改用纤维支气管镜引导插管或置入喉罩。插管成功后，静脉给予舒芬太尼3 μg·kg-1，顺式阿曲库胺2 mg·kg-1，待患者自主呼吸消失后行机械通气。所有插管过程均有高年资麻醉医生在场指导或操作完成。

1.3 观察指标

记录可视喉镜暴露后Cormack-Lehane（C-L）分级：Ⅰ级可见完整声门，Ⅱ级可见后半部分声门，Ⅲ级可见会厌不见声门，Ⅳ级声门及会厌均不可见；记录意识消失时间、气管插管时间（置入喉镜到气管导管置入声门的时间）和一次性插管成功率；记录患者诱导前（T1）、插管前（T2）、插管后即刻（T3）3 个时间点MAP、HR、SpO2的变化；全程观察患者呼吸抑制、喉痉挛、心律失常、高血压、躁动等不良事件发生情况；术后随访有无术中知晓。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以率和构成比表示，采用重复测量方差分析比较MAP、HR、SpO2值的变化。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究中C-L 分级Ⅰ～Ⅱ级46 例（92%），一次性插管成功43 例（86%），4 例经2 次插管成功，2 例插管失败后改用纤维支气管镜引导插管成功，1 例插管失败后改用喉罩通气成功。意识消失时间在（62.3±10.2）s，插管时间在（136.8±35.2）s。诱导插管期间所有患者SpO2均稳定在96%以上，无一例出现呼吸抑制，T1、T2和T3时点患者血压和心率略有波动，但差异无统计学意义，ECG 全程显示较稳定的窦性心律。诱导过程中呼吸道分泌物少，无出现呛咳、喉痉挛等兴奋期反应，牙龈少量渗血2 例，无出现胃食管反流误吸现象。术后1 天随访无一例对插管过程知晓。

3 讨 论

在可预料困难气道中，保留患者自主呼吸或选择呼吸抑制作用较轻的诱导插管方式是最安全常用的方法，清醒镇静表面麻醉插管刺激强、损伤大，安全性及舒适性均差；保留自主呼吸浅全麻是在保留自主呼吸的前提下使患者意识消失的一种诱导方式，七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等因其起效快、代谢快等特性均可用于该诱导方式［1］。七氟烷血/气分配系数低（0.69），气道刺激性小，对呼吸循环抑制较轻，且可快速洗出，可安全用于面罩吸入麻醉诱导［2］。不少研究证明七氟烷吸入诱导比丙泊酚静脉诱导可控性更好，血流动力学影响更小，缺氧发生率更低［3-5］。因此本研究在可预测困难气道患者的全麻诱导中采取保留自主呼吸条件下七氟醚吸入诱导联合UE 可视喉镜插管。国产UE 可视喉镜操作简单，其独特的结构特点可使操作者更直观的看到患者口腔内情况，从而使声门暴露更加容易，可提高一次插管成功率并减少插管相关并发症［6］。本研究中可视喉镜暴露后C-L分级Ⅰ～Ⅱ级比例高达92%，一次性插管成功达86%，插管时间短，插管相关并发症少，大大提高了气管插管的安全性和舒适性。

本研究中采用“潮气量法”吸入高浓度七氟烷，并联合呼吸机压力支持通气，患者耐受良好，未出现呼吸抑制及低氧血症，插管不良反应少。Banchereau 等［7］研究发现在七氟醚吸入诱导过程中采用压力支持通气可以补偿麻醉药造成的呼吸抑制，促进七氟醚的分配，维持较深的麻醉水平，提供更好的插管条件。此外，采用利多卡因进行气道表面麻醉可有效减弱气管插管的心血管刺激反应，提供平稳插管。一些研究发现利多卡因1～2 mg·kg-1静脉注射亦可抑制插管时呛咳反射及血流动力学变化［8，9］。诱导过程中 MAP 和 HR 稍有波动，但无统计学意义，说明七氟烷有效降低了插管时的应激反应，具有良好的血流动力学稳定性，该结论与许多研究结果一致［10，11］。

综上所述，七氟烷吸入诱导联合UE 可视喉镜在困难气道患者诱导插管中的应用具有成功率高、血流动力学变化小、插管并发症少等优势，是实施困难气道全麻插管中值得推广的临床麻醉方法。但值得注意的是，在应用此诱导方式时需要经验丰富的高年资麻醉医生主持参与，并同时备好其他困难气道插管设备。