无管化经皮肾镜治疗肾结石的研究进展

陈斌 ，胡红星 ，张宇 ，邓军洪

尿石症是泌尿外科常见疾病，特别是在年轻城市，泌尿系结石发病率与日俱增。其中肾结石发病较为广泛，多发生在中壮年，男性多见，肾结石不处理，容易引起肾积水，泌尿系感染，肾功能损伤，严重者合并尿脓毒血症，肾功能衰竭，危及生命，故对肾结石的治疗需引起重视。肾结石的治疗方法有很多种，通常可以分为两大部分，保守治疗与手术治疗，其中手术治疗又可分为开放式手术与微创式手术［1，2］。随着技术的发展，由于开放性手术并发症多、风险高、清石率低、康复慢等缺点，微创式已经逐渐列为主导地位。微创式以经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）为主要方式。传统的PCNL 术后需同时留置肾造瘘管以及输尿管内支架管，会同时给患者带来相应的并发症，包括术后疼痛、下床时间减慢、血尿加重、住院时间延长等情况。而无管化经皮肾镜取石术（tubeless percutaneous nephrolithotomy，tPCNL）是指在PCNL 术后不留置或仅留置部分引流装置（仅留置输尿管内支架），这一做法被认为最能实现降低传统PCNL 术后并发症的发生率。无管化经皮肾碎石取石术也逐渐地运用于临床。现结合本科室肾结石手术病例，将无管tPCNL 的研究进展综述如下。

1 无管化PCNL 手术适应症的探索进展

无管化经皮肾镜碎石取石术的诞生演化经过了漫长的考验。1984 年 Wickham［3］最早提出，即经皮肾镜碎石取石术后不留置肾造瘘管和输尿管内支架管（D-J 管），这一手术大大减少患者的住院时间。然而1986年，Winfield［4］报道了PCNL术后未留置肾造瘘管而出现严重血尿和尿外渗等并发症，从而限制了这一技术的发展。1997年Bellman 等［5］成功的开展了无管化PCNL，发现该手术确实在减少患者住院时间和术后患者疼痛程度上都有很大的优势。2016 年 Moosanejad［6］的随机对照实验得出，完全无管化PCNL 在治疗鹿角型结石上也是安全可行的。这一技术慢慢走上舞台，也逐渐地被泌尿外科医生所接受。

复杂的历史轨迹导致目前对于无管化PCNL的适应症尚未得到统一的意见。1997 年，Bellman行50例无管化PCNL，其要求必须是非孤立肾，肾结石负荷小且无结石残留，手术时间短，术后没有明显的出血及集合系统穿孔。2000 年Maheshwari［7］认为该术式的实施需建立在患者为青壮年，在单一肋下通道且肾脏皮质厚度较好、结石直径＜3 cm 的条件上。随着泌尿外科手术器械材料的改善及专业医师操作技术水平的提高，其适应症也在逐步扩大。2004年Karami［8］认为该术式在①非孤立肾；②肾结石直径＜3 cm；③无梗阻、动脉出血的条件下都是安全的。2016 年刘宏伟［9］认为无管化PCNL在对肾结石患者的筛选及医护医疗技术水平要求等方面应严格把控。近几年来，无管化适应日益放宽，Falahatka［10］的移植肾结石（孤立肾）；Bilen［11］及Goktug［12］报道的学龄前肾结石患儿；Beiko［13］的门诊无管化经皮肾；肥胖患者［14］；老年患者PCNL［15］；多通道 PCNL［16］；粗通道 PCNL［17］；术中穿孔患者［18］均进行无管化PCNL 且手术成功，术后无明显的并发症。这些临床应用能否在大样本的病例成功实施，还有待进一步考究。无管化PCNL 的适应症范围逐渐扩大但至今尚未完全明确，笔者结合近几年国内外的研究及本院经皮肾手术经验，可初步归纳如下：①肾结石及输尿管上段结石，大小＜3 cm；②远端输尿管没有狭窄、梗阻；③无需二次碎石；④集合系统无严重损伤、出血；⑤无肾严重感染积脓。

2 无管化PCNL 的形式

目前，根据国内外文献报道，无管化PCNL 的主要形式有五种，以①和②种较为常见：①是部分无管化（仅留置患侧输尿管内支架管）；②是完全无管化（肾造瘘管及输尿管内支架管皆无留置）。③是留置输尿管导管的无管化PCNL：即碎石前反向置入导管，留置一端位于肾盂，另一端置入尿管里进行引流。术后可随拔出尿管时同步拔除内输尿管导管。此法既可以让肾脏充分引流，减少泌尿系梗阻发生的风险，也不用再次手术行膀胱镜内支架取出。缺点：患者术后膀胱刺激症严重，上端输尿管导管有可能出现过早脱落至膀胱，需再次手术行内支架置入术。④是留置斑马导丝的无管化PCNL，即斑马导丝下端至膀胱，上端盘旋于肾造瘘口外周固定。此法方便于术后医师经原通道止血或二期手术。缺点：易引起尿渗，导丝无法固定牢靠，影响术口的愈合，并且有感染的风险。⑤留置带线双J 管的无管化PCNL，即在双J 管的一端绑线，该线自肾造瘘口或尿道外口引出。优点方便术后拔出内支架，无需手术操作。缺点有可能出现线的回缩而需再次行输尿管镜取管，加重尿外渗感染风险及内支架相关并发症。下面重点描述①和②。

2.1 部分无管化PCNL 适用于术后残留结石需体外冲击波碎石或形成输尿管石街的患者

留置输尿管内支架可让这类患者避免因泌尿系结石下移至输尿管引起的输尿管水肿、狭窄继发肾积水、肾绞痛等风险。同时下尿路梗阻也会引起患者尿液排出不通而逆流至肾造瘘口流出，引起尿渗、尿性囊肿。但是留置输尿管内支架的相关并发症［19］包括膀胱输尿管尿液返流引起的肾内压升高而致腰背部酸胀；下端的双J 管也会引起膀胱粘膜的水肿、血尿及下尿路刺激症状。同时双J 管留置时间过久也会减缓输尿管的蠕动，导致结石形成再发梗阻。Joshi 等［20］已经报告了双J 管的置入引起了80%患者术后的不适，包括下尿路刺激症状及双J 管的相关疼痛。有学者对输尿管支架进行改良，即更改为单J 管，近端位于肾脏，下端跨过骶髂关节上缘，输尿管支架的良好位置非常重要。术后患者除了剧烈活动后出现腰背部酸胀，其他上述症状皆有大幅度的缓解，甚至消失。当然留置单J 管应警惕内支架管的回缩及叮嘱患者返院行内支架取出术。也有学者对单J 管持怀疑态度：①结石下移至单J管末端到输尿管开口，无法继续排出，形成输尿管石街，从而继发肾绞痛；②二次入院行输尿管内支架取管术时，输尿管镜需再次进入输尿管开口，这样造成了二次损伤，引起输尿管口开口水肿狭窄；③输尿管内支架回缩到输尿管中上段，这样加重了手术的难度，局麻患者术中术后也会出现腰背部疼痛不适，严重者局麻下无法完成手术。因此目前对更换成单J 管还是存在争议的。

2.2 完全无管化适用于输尿管条件良好的患者，残留小结石可自行排出

完全无管化术后无需再次入院行内支架取出术，残留小结石可自行排出。研究表明，良好的输尿管条件才是排石的关键，通过蠕动，促进小碎石及尿液的下排，如输尿管存在狭窄环或狭窄段，粘膜组织水肿、息肉形成，在一定程度上，都会影响结石的排出。术中应该充分评估患者输尿管条件、结石残留情况以及手术中有无活动性出血等，如有残留结石需要保留经皮肾通道进行二期取石［21］。术后避免迟发性出血、以及残留结石、血块引起的输尿管梗阻致腰部酸胀、发热等并发症。必要时需重新置入输尿管支架管。为避免结石下移，我院PCNL 术中留置安全导丝的同时下，也可可视化地留置了封堵器。封堵器是由多层折叠阻石膜组成的［22］，术中术后尽可能降低结石的下移率，避免结石下移［23，24］，形成输尿管石街，增加患者的手术次数及风险。并且，相对于术前经尿道留置（正向、逆行）封堵器，（反向、逆行）更具有优越性。

3 无管化PCNL 同传统PCNL 的安全性对比及其优越性

传统的PCNL 常留置肾造瘘管及输尿管内支架管。肾造瘘管留置可达到以下作用：①术后造瘘管对手术通道的压迫，从而压迫出血，加速止血；②由于术中大量水的灌注，术后可引流，减少胸腔积液、腹腔积液的风险；③需留置原通道，二期PCNL；④术后充分引流，减少血凝块的形成，控制感染；⑤术后可以观察肾造瘘管的引流性质，及时判断是否出血。

当然留置了肾造瘘管也会引起一系列副作用：①肾造瘘管同肾脏、穿刺通道的摩擦，特别是术后翻身及早期下床运动，会增加患者的不适感及疼痛感；②肾造瘘管留置引起局部组织水肿，破坏组织间相互收缩、压迫、愈合，开放了血管组织，炎性反应导致血管增粗［25］，血流量加多、速度加快，更不利于止血，增加术后延迟性出血的可能性；③肾造瘘管让肾与外界相通，增加了泌尿系感染的风险；④传统PCNL 需等待肾造瘘管引流清亮色尿液后再夹闭拔管，可能引起出血，住院及恢复时间延长；⑤大的动脉出血无法通过肾造瘘管压迫而止血。

然而也有部分学者认为肾造瘘管并不能取得很明显的止血效果，因为理论上肾造瘘管的管径要小于穿刺通道，留置后并不能取得明显的被动压迫效果，止血还是靠穿刺通道主动收缩压迫作用［26］。在Istanbulluoglu等［27］对90例患者实行PCNL，其中一半使用无管化PCNL，另一半使用完全无管化PCNL。术后得出两组患者在术后出血及并发症并没有显著差异。同样在Etemadian 等［28］研究中也能得出：无管化PCNL 与传统PCNL 在术后患者出血量差异无统计学意义。Shoma 等［29］在研究中认为，留置肾造瘘管并不会让这些并发症的发生率下降，包括：术后血红蛋白的下降、肾周血肿的扩大、术后严重血尿等。他们认为术后的止血跟患者本身的凝血情况相关。因此无管化PCNL并不会增加出血的风险。邱剑光［30］研究发现，PCNL 术后留置肾造瘘管会引起假性动脉瘤的形成，增加手术后出血的概率。综上，肾造瘘管并不能起到既往认为的压迫止血作用，反而增加了出血的风险。

肾脏是一个血运极其丰富的器官，任何有创操作都可能引起出血。PCNL 术后最常见的并发症就是出血和感染，因此对其的预防和判断，特别是对完全无管化PCNL，更应该从以下几个方面完善：①术前了解患者的慢性病史，姜永明［31］回顾分析 2010 至 2016 的 554 例无管化 PCNL，统计了术后出血相关性的比例得出：肾脏感染、高血压、糖尿病影响血管损伤后的愈合，是PCNL 术后出血的高发因素之一，这跟Ghani 等［32］的研究结果是一致的，因此术前控制好血压、血糖、感染，如泌尿系感染严重者予以使用抗生素，了解患者是否有泌尿系手术史。②做好充分的术前检查，包括泌尿系CTU、肾功能、血常规、尿常规，了解患者是否未孤立肾，肾结石的大小及其位置。③PCNL 的出血跟肾脏的穿刺、通道建立及碎石过程尤为相关，因此正确的手术操作十分重要：术中精准定位，从肾盏穹窿部穿刺，并沿肾盏长轴方向进针，见尿再扩，必要时人工肾积水，扩张时宁浅勿深。碎石时动作幅度小、轻柔，灌注压小，避免过度摆动内镜而挤压盏颈。④手术快结束时，可以肾镜直视下观察肾盏是否合并出血。术后在留置安全导丝的基础上拔除塑料管鞘，也可直视下观察穿刺通道有无出血来决定是否留置肾造瘘管。⑤若检查肾盂或通道见活动性动脉出血，可置入钬激光、电切环压迫电凝止血。有部分学者主张填塞速即纱、明胶海绵等封闭通道，既可止血、也可减少尿液外渗［33］。然而Aghamir 等［18］否定了这一做法，认为此操作很难达到上述目的，其获益性有待进一步确认。若术后出血通过积极治疗后仍出血不止，及时行DSA是目前最佳方法［34］，必要时行肾切除术。⑥退镜后需皮下、肌层缝合一针，加压包扎，减少患者腹膜后血肿形成的风险。⑦术后患者腰背部压痛情况，定期复查血常规、血凝四项、尿常规、降钙素原、泌尿系CT，了解术前术后血红蛋白的变化情况，以及是否形成肾周血肿，来判断血肿有无进一步增加扩大。⑧部分无管化PCNL 可通过观察造瘘管尿液引流情况加以评估。

大量的文献及随机对照实验显示，无管化PCNL在以下几个方面明显优于传统PCNL：患者术后止痛药物的需求和住院天数的减少、早期的下床运动。特别是老年患者，早期下床运动尤为重要，可以减少血栓的形成。同时，Choi 等［35］人研究表明无管化PCNL 的住院费用要明显低于传统PCNL，并且这两种手术方式的术后并发症发生率相当，术后在患者的血红蛋白下降程度及血肌酐上升等方面，也没有显著差异。同时，无管化PCNL术后术口护理简单，无需担心造瘘管牵拉所引起并发症。但是并不是所有的病例都可以选择无管化PCNL，目前比较统一的看法是：①肾盂集合系统撕裂、穿孔；②需二期手术；③术中术后严重出血、感染；④胸腔积液［36］；⑤手术时间过长；⑥输尿管远端梗阻。

综上所述，无管化PCNL 确实在许多方面上优于传统的PCNL，可以认为是较安全的选择。但这不是说明可以取代传统的PCNL。无管化PCNL 不是一种特殊的手术方式，只是PCNL 其中的一种选择方式。患者的安全是第一，必须在严格遵守适合症、禁忌症，精心挑选患者的条件下，无管化确实可以缩短住院时间，缩短恢复正常活动的时间，降低术后疼痛评分，减少镇痛需要以及减少尿液渗漏，术后的疤痕小、美观［37］，符合快速康复理念。无管化PCNL 具有安全性及可行性，具有一定的临床实用价值，值得推广。尽管如此，在PCNL 术后决定是否使用肾造瘘管还是要取决于外科医生的经验和临床判断，不应盲目追求。