单孔腹腔镜在妇科领域的应用

杨时如 ，胡玉崇

(内蒙古自治区人民医院妇产科，内蒙古 呼和浩特 010000)

单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)作为微创手术的一种创新术式已开始应用于各类妇科疾病的治疗，本文就近五年LESS手术在妇科良恶性手术的应用方面、在操作过程中发现并总结的一些经验技巧、手术的方式、以及近些年就分析一些新式的技术，像“磁技术”，以及Endo stitchTM等新器械在单孔腹腔镜中的体会作一综述。

1 LESS的特点和优势

经脐单孔腹腔镜技术应用于妇科手术，是通过脐部这个人类先天残留的隐藏的伤疤，应用现有腹腔镜设备，单通道进行妇科的手术。相比于传统方式，LESS在术后可实现手术切口隐蔽，腹部皮肤外观似常人，瘢痕不易察觉等优点，同时具有美观、取出标本容易、减轻术后疼痛、减少住院天数、恢复快，相关并发症少的等特点。

以单孔腹腔镜作为观察组与传统腹腔镜作为对照组在不同指标中进行对比的数据列举如下。陈春等人分别选取34、27例输卵管妊娠患者就比较两组患者持续性宫外孕发生率、术后2周血β-HCG转阴率及术后并发症发生率。结果两组相较后无统计学差异(P>0.05)[1]。证明传统组和单孔组在输卵管妊娠手术的治疗方面效果无异。何萍等人选取200例妇科良性病变的患者就手术净时长、术中出血量、术后下床时间、住院时间、止痛药使用频率及并发症发生率在该类疾病的治疗效果进行比对。结果发现：单孔组除手术时间略长于传统组，余均明显优于传统腹腔镜[2]。故近五年以来随着女性对于瘢痕、手术术后切口感染的恐惧以及术后恢复时间的要求，单孔腹腔镜的发展成为一种热潮，应用于妇科的各种领域。

2 LESS在普通妇科手术中的应用

单孔腹腔镜比较常用于妇科良性肿瘤的切除，常用于附件的切除，子宫肌瘤剥除术以及输卵管病变(异位妊娠，输卵管积液、积脓，卵巢囊肿等)，国内学者通常就术中相关指标、术后恢复及美容评分对比单孔与传统腹腔镜之间的差异有无统计学意义进行数据统计，进而评估单孔腹腔镜的可行性。近期刘东妮等人从单孔腹腔镜手术治疗良性卵巢瘤对卵巢功能恢复影响方面进行研究，收录该省医院近5年间收治的良性卵巢瘤患者60例，以分组分析临床疗效。除常规检测的一些指标外结果，还在术后激素水平、术后3个月月经恢复情况及免疫功能指标进行了对比，激素水平方面两组无差异，免疫功能指标水平优于多孔组[3]。因此对于单孔腹腔镜来讲，日后的研究方向不仅仅可以从美观、加速康复的理念方面来考虑，对于备孕女性来讲，生殖功能的影响方面，单孔腹腔镜要更优于传统腹腔镜，当然这还需要后续大量的数据进一步支持,同时也鼓励更多学者跳出思维的舒适圈，朝向卵巢的功能及免疫功能检测方向进行研究，以便今后有更加确凿的理论数据支持，进一步指导临床。

3 LESS在妇科恶性肿瘤中的应用

近些年由于对于单孔腹腔镜的研究进一步的加深，更多的学者不仅仅拘泥于妇科良性肿瘤的研究，而把眼光放向了妇科恶性肿瘤，但这一领域国内外专家的意见并不一致，有学者认为，在妇科恶性肿瘤手术中应用单孔微创利大于弊。单孔腹腔镜的优势在于：(1)避免穿刺切口部位损伤，(2)利于手术标本快速、完整取出，理论上降低了切口部位肿瘤种植的风险，但以上结论仍需要临床数据的支持[4]。且脐部切口保护套的使用更符合无瘤原则[5]。(3)脐部居于中腹部的中心，其高度在行腹主动脉旁淋巴结清扫时更有优势[6]。

陈继明等人予4例子宫内膜癌患者实施单孔腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术，均获成功，术后恢复好[7]。此外还有学者提供单孔腹腔镜在外阴癌中的应用的资料。传统的开放性腹股沟淋巴结清扫术切口大，术后并发症高，特别是切口感染率高[8]，现为改善这一现状，沈杨等人2018年6月开始，成功施行了2例单孔腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术(LESS-IL)。通过与传统手术对比，两者在手术时长、术后并发症发生率、淋巴结清除率与检出率等方面均无差异[9]。不难得出，无论在宫颈癌、子宫内膜癌还是最新应用的外阴癌等方面单孔腹腔镜微创技术的参与都取得了不错的反馈，术后患者满意度高，恢复快，无论是生理上还是心理上的都优于传统腹腔镜。

然而有些学者认为单孔腹腔镜存在一些不可避免的弊端。脐孔作为天然的凹陷，存在皱褶，清洁困难。切口感染机会增加,切口蜂窝织炎的发生率最高可达4.6 %[10]。TU-LESS的切口大于传统腹腔镜1～2cm，加上脐比较薄弱，缺乏肌肉组织，血供少。TU-LESS后脐疝增加[11]。TU-LESS 的切口疝发生率为2.2 %～5.5 % ，而传统腹腔镜发生率为0.7 %[12]。刊登在《新英格兰医学杂志》上的两项研究比较开腹和腹腔镜治疗早期宫颈癌的疗效[13，14]，认为开腹手术相比于微创手术在患者无病生存率和总生存率等方面均略有优势。这两项研究由于缺乏数据的支持，仍有进一步探讨的空间，但其理论提出的出发点仍值得我们深思。

4 DaVinciSi机器人辅助下的应用

随着单孔腹腔镜在妇科良恶性肿瘤中的广泛应用，近几年，一些学者推出达芬奇(DaVinciSi)机器人辅助下的单孔腹腔镜，凭借其三维立体视野，独立操作，灵活精巧的器械臂以及减轻了助手因为紧张或劳累导致的对于器械稳定性的控制[15]。刘晓军等人率先在长征医院妇科顺利完成5例妇科手术，分别为宫颈CINIII(微浸润不除外)、宫颈浸润癌IA1期、子宫内膜癌IA1期、子宫内膜异位症IV期、宫颈浸润癌IIA期，5位患者术后恢复好[16]。孟元光等人共施行11例普通妇科手术，均获得成功。十几位患者在术中、术后均无并发症发生，均痊愈出院。术后随访患者对于伤口的美观度十分满意[17]。由于达芬奇机器人手术费用高，推广度与手术量少于单用单孔腹腔镜，但数据证明，达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜仍然安全可行。

5 LESS在妇科手术中的使用技巧

单孔腹腔镜在妇科疾病中近些年的使用率呈指数性的增高，推广度也增大，故亟待出台一系列操作的标准及技巧的共识，供全国乃至全世界的妇产科医生加以借鉴。现总结近五年一些学者提出的单孔腹腔镜在使用过程中的一些技巧。李妍等人提出为了克服单孔腹腔镜直线视野的缺陷，手术中必须选择30°或70°斜视镜镜头，通过对镜头的旋转调整视角，给手术操作留出充足空间，避免器械遮挡视野，或与器械碰撞造成视野不稳定，并且视角更加开阔[18]。

孙大为等人提出术前准备时，可以用橄榄油帮助清洁脐部，以减少术后切口感染的风险;并且提出在肌瘤剔除前，浆膜下注射催产素或生理盐水稀释后的垂体后叶素可更好分离肌瘤假包膜与肌瘤间层次，以减少术中出血；提出使用Endo stitchTM用于LESS镜下缝合，大大降低了缝合难度[19]。施如霞等人在妇科恶性肿瘤手术中清扫淋巴结时提出当清扫腹主动脉淋巴结时可打开血管鞘，以可吸收线体外悬吊动脉，为清扫淋巴结提供便捷[7]。

綦小蓉等人提出在腹腔镜操作过程中器械的移动方向由“左右”变为“前后”;操作三角消失，设计“长短钳”，增加器械之间的距离[6]并提出了“定锚法”脐部整形缝合以恢复脐孔的原始凹陷状态，避免脐疝的发生。笔者在操作过程中体会，不仅操作钳的移动可以前后递次，扶镜者也同样可以通过保证视野的同时，前后退让以适应狭小的操作空间。近期李奇灵教授联合该院磁外科团队创造性提出把磁铁锚定技术加入单孔手术操作中来，以改善因单孔而造成的操作三角的消失，并成功实施首例单孔腹腔镜下全子宫切除术[20]。西安交大一附院肝胆外科董顶辉创造性的于肝胆外科手术中设计并使用水平式微型磁锚定腹腔镜。这为“磁锚定技术”在妇科中的应用打下了基石[21]。

6 LESS的术式

随着单孔腹腔镜的提出，国内的一些学者们也都先后纷纷开展，其中便衍生出以下几种手术方式：(1)在一些条件稍差的医院常常自制PORT，像郭楠等人选择吸引器软管取合适长度首尾相接作为内环，通过无菌手套与自制铁环( 外环) 相连形成切口保护器[22]。术程顺利，年手术量达到100例以上。(2)还有一些医院选择将手套与切口保护套结合，分别将手套的1、3、5指作为戳卡入路，手术过程顺利。(3)还有学者提出不使用气腹转而通过体外悬吊辅助的单孔腹腔镜。(4)有条件一点的医院会使用工厂流水线生产的PORT，以上几种方式经国内外各位学者验证均为有效可行的手术方式。面对单孔腹腔镜无疤痕、术后恢复快、疼痛减少等优点的同时，也存在着筷子效应，手术操作时间长等弊端，为了解决这些弊端，陈继明等人通过筋膜入路，游离皮瓣，置入三支戳卡，创造操作三角[23]。通过这种操作仍然不会在腹部留下多余的瘢痕，该操作的灵感可能来源于普通外科中腹腔镜下疝的修补术TEP中游离皮瓣的方式。不过该种技术的发展仍需要数据的支持。

7 LESS在操作技术的学习历程

传统腹腔镜手术属于四级手术，那么是是否意味着单孔腹腔镜技术的掌握对于新生代的医生来讲又是一条长路呢？研究显示 LESS 有特殊的学习曲线，术者在完成10次手术后操作会有显著改善[24]。Song等[25]的研究中提示：在25例单孔后可达到游刃有余的程度，75例后能够近似炉火纯青的程度。仍有不少专家认为学习单孔腹腔镜应该按照:模型操作--动物模型操作--单孔腹腔镜手术观摩--导师指导操作这一过程顺序渐进[25]但一项关于LESS学习曲线的实验表明，对于无经验的操作者来讲MPL与LESS手术中错误率并无统计学差异，但结论仍需进一步更大的数据证实[26]。

8 结果与展望

综上所述，LESS手术在妇科手术中的应用范围从常见的良性疾病，如附件的切除，输卵病变的切除、子宫肌瘤的剔除及全子宫切除等，到恶性肿瘤的应用，再到达芬奇机器人的辅助，国内外学者通过不懈的努力，总结出单孔腹腔镜手术操作过程中的技巧，甚至于创造性地提出一些新式的技术，像“磁技术”，来改善单孔腹腔镜一直以来面临的“筷子效应”，引进一些新式的器械Endo stitch TM来进一步便利单孔操作手术过程中存在的缝合问题。尽管对于恶性肿瘤是否推广应用单孔腹腔镜这一领域某些学者并未取得一致的意见，希望在不久的将来通过不断的尝试与应用，亟待更进一步形成共识。最后对于LESS的学习曲线并不像想象中的漫长这一消息无疑给予青年医生们更大的积极性与信心，期待LESS手术将在妇科微创手术中拔得头筹。