经皮穴位电刺激在妇产科围术期的应用进展

张文玲 刘萍 陈春林

TEAS 是以我国中医针灸理论为指导，针灸穴位结合欧美国家的经皮神经电刺激实现相应疾病治疗的新型技术，主要通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以达到治疗目的［1］。加速康复外科理念是由丹麦外科医师Kehlet H 于1997 年首次提出［2］，该理念最早应用于结直肠外科手术且应用最多，目前也应用于其他外科领域，如心胸外科、肝胆外科、骨科、妇产科等［3］。TEAS结合加速康复外科理念，应用于妇产科围术期，有研究表明能帮助患者减少手术创伤及应激、减轻术后疼痛，有利于促进患者早期进食及活动，缩短患者术后恢复时间。

一、围术期的使用

1. 术前的应用

术前使用TEAS 可以达到镇静镇痛的功效，缓解患者术前焦虑紧张的情绪，使术前麻醉和手术顺利进行，减轻术后并发症。纪秀波［4］研究发现妇科宫腔镜手术静脉麻醉前增加穴位电刺激仪（后简称HANS仪器）的连续波2 Hz刺激两侧内关穴30 min，其麻醉后10 min，刮宫操作、术毕的平均动脉压、心率明显低于未使用组，有效改善患者血流动力学，提高镇痛效果，同时减少麻醉药用量和不良反应。黄淑俊等［5］研究发现术前使用TEAS 刺激印堂和合谷穴，明显降低患者焦虑评分，有良好的镇静作用。Feng B等［6］提到TEAS具有神经调节作用，已广泛用于治疗各种精神心理障碍，常用双侧内关穴位，这和黄淑俊等［5］研究相互印证TEAS 可用于有焦虑抑郁症状的患者，适用于围术期。Zhang Q等［7］对非住院乳腺手术患者麻醉前使用频率2/10 Hz、电流强度6～9 mA的TEAS刺激合谷、内关和足三里穴30 min，减少了麻醉药的用量、复苏室停留时间和喉罩使用时间，减轻术后疼痛、恶心、呕吐、眩晕和瘙痒等不适，加快术后恢复。这提示在妇产科门诊或日间病房手术时可使用TEAS 加快患者流动，同时减少患者焦虑、疼痛等不适。

2. 术中的应用

TEAS 可减少术中麻醉药用量、降低手术应激反应和维持血流动力学的稳定等［1，8］，在麻醉前使用以辅助麻醉的研究较多，术中持续辅助麻醉的研究较少，可能是容易干扰监测仪器、较难评估术中麻醉效果的稳定性和手术时间长容易产生耐受。韩济生［9］提到手术进行期间是否使用TEAS 存在争议，有学者认为患者已处于麻醉状态，不需要继续使用TEAS，也有学者认为TEAS减少了麻醉药量，术中应该继续使用。李井柱［10］研究发现术中使用自控TEAS 刺激耳神门穴有镇静作用，并降低患者剖宫产腹腔探查时恶心呕吐的发生率。吴群等［11］使用韩氏经皮穴位刺激仪，根据患者脑电双频指数（BIS）调整麻醉药用量，不仅减少开颅手术中丙泊酚用量，且缩短患者苏醒时间及拔管时间。

3. 术后的应用

TEAS 在术后应用可以减轻术后疼痛、焦虑［12］，防治术后并发症，如恶心呕吐、腹胀、尿潴留等，有利于患者术后快速康复。郑荣芝等［13］对30例患者腹腔镜全宫手术后2 h开始加用频率为2/30 Hz的TEAS 刺激双侧合谷、内关、足三里和三阴交穴，30 min/次，2 次/d，连续2 d，减轻了腹腔镜术后非切口痛（肩痛、背痛、肋间肌疼痛等），提高了镇痛效果，同时减少恶心呕吐和缩短肛门排气时间。张敏等［14］研究发现术后使用TEAS，强刺激组为引起感觉阈的2倍时加速康复效果更好，这提示不同的刺激强度也会影响TEAS 的疗效。孙健等［15］对30 例痔术后尿潴留患者使用频率2 Hz 的TEAS，刺激患者三组穴位（中极、关元穴，两侧足三里穴和两侧三阴交穴）25 min，治疗简单有效。周艳玲等［16］研究发现TEAS 和针刺组刺激足三里和上巨虚穴均能够促进肠梗阻手术后胃肠功能的恢复，但TEAS 为无创操作，更为简单安全，更有利于临床应用推广。

4. 围术期的联合应用

TEAS 可以在围术期的不同时间段联合使用，如术前+术中、术前+术后等，其镇痛和减轻术后并发症等效果更为明显。Sun K等［17］使用TEAS刺激内关和合谷穴30 min以缓解患者腹腔镜妇科手术或胆囊手术后疼痛。其研究发现术前与术中或术后的结合使用，相比仅术前使用，可以更有效和安全地辅助治疗腹腔镜手术后的术后疼痛，减少止痛药使用，满意度较好。Feng X等［18］研究发现在手术流产前后使用HANS 仪器刺激三阴交和地机穴可减轻患者术后疼痛和恶心呕吐。周愚等［19］研究发现麻醉诱导5 min 前至术后24 h 持续使用电子止吐仪自控TEAS 刺激一侧内关穴可降低妇科腹腔镜术后恶心呕吐的发生率。殷岫绮等［20］研究也发现TEAS 术前和术中使用可减轻妇科患者腹腔镜术后疼痛、恶心呕吐反应，加快肠道功能恢复。

TEAS 围术期联合应用“实现加速康复外科理念”的原因有很多，如改善围术期恶心呕吐的原因可能是降低血浆5-HT 浓度，促进围术期胃肠功能恢复可能是激发患者副交感神经兴奋性等。刘延莉等［21］对择期剖宫产孕妇于术前30 min 至术后1 h 使用HANS 仪器刺激双侧内关、足三里穴，明显改善剖宫产产妇术中及术后恶心呕吐，可能与降低血浆5-HT浓度有关。樊文朝等［22］使用TEAS刺激患者后溪、支沟、内关和合谷穴30 min后行静脉诱导全身麻醉，术中维持至手术结束，结果发现TEAS 减少术中镇痛药用量，且明显改善肺切除手术患者的免疫抑制状态。李进进等［23］使用TEAS 刺激双侧合谷和内关穴30 min，同侧腧穴为一组（即左侧合谷和内关穴一组，右侧合谷和内关穴为另一组），术中持续刺激；术后增加双侧足三里和三阴交穴，每天2 次，每次30 min，连续3 d。其结果显示TEAS 可以有效促进术后胃肠功能的恢复，可能与激发患者副交感神经兴奋性、提高血浆饥饿素和胃动素浓度有关。

二、穴位的选择

《针灸对症治疗学》［24］和第四版《中国针灸学》［25］提到关于镇痛的主穴有关元、气海、足三里和上巨虚穴，治疗腹胀的主穴有中脘、天枢、足三里和上巨虚穴，止吐的主穴有内关、中脘、足三里和公孙穴，治疗癃闭的主穴有中极、三阴交、水道和水泉穴，治疗尿潴留主穴有关元、三阴交、阴陵泉和膀胱俞穴。2019年的穴位刺激防治术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）专家指导意见［26］中提到妇科手术多选取内关穴、合谷穴、足三里穴和三阴交穴等，基本穴位为足三里和内关穴。Chen J等［27］Meta分析得出防治术后恶心呕吐最常用的穴位为内关和合谷穴，足三里穴次之。莫云长等［28］研究得出TEAS 刺激足三里和内关穴可加快手术患者术前胃排空速度，Pfab F 等［29］研究也证实内关穴可改善危重患者胃排空延迟，这也是防治PONV的机制之一。TEAS镇痛时多选用合谷、内关和足三里穴［7，9，17，30］。韩济生提到TEAS 镇痛常选用穴位则为一侧上肢的合谷/劳宫穴，另一侧下肢的足三里/三阴交穴，频率为2/100 Hz 交替的疏密波，电刺激强度一般设定为患者感觉阈值的2 倍［9］。镇静抗抑郁［5-6］的穴位有内关、印堂和合谷穴。

三、TEAS安全性及注意事项

针刺麻醉的针刺类型主要有手针、电针和经皮穴位电刺激［31］。手针、电针均为有创操作，运针手法专业性强且耗费人力，有断针、晕针等可能，不利于临床推广。其次刺激强度不易固定，不宜用于时间长的手术。TEAS 与手针、电针仪有同样的临床效果［9］。TEAS通过电极片作用于特定穴位将低频脉冲电流输注至人体以获得相应临床治疗效果，为非侵入性方式，临床效果稳定，安全且操作简单方便，易于标准化。TEAS 和经皮神经电刺激一样，主要的使用禁忌证为心脏安装起搏器的患者，另外同一输出通道的2个电极不得同时置于心脏投影区前后、左右，即任何电极放置方法，电流都不可以通过心脏，以及电极片不可放置于颈动脉窦处、孕妇的腹部和腰骶部（除非用于治疗分娩性疼痛）［32］。

四、TEAS评估手段

评估TEAS 疗效的观察指标有很多［7，23，33-34］，根据不同的研究目的观察的侧重点有所不同，如评估镇痛效果主要是患者的疼痛评分、麻醉药物的用量等。首先根据研究纳入排除标准确定患者，根据研究内容适当收集患者的一般资料和术中等资料，如年龄、性别、身高、体重、婚姻状况、文化程度、孕产史、术前疼痛强度、身体状况分级评分、术前血红蛋白水平、麻醉时间、手术时间、麻醉方式、麻醉剂量和手术方式等等，保证基线一致性。

围术期涉及的主要量表有：焦虑视觉模拟评分、焦虑抑郁评分量表、疼痛数字评分法、疼痛视觉评分法和40 项恢复质量评分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40）评估患者术后整体恢复质量［33-34］等。围术期观测的指标有：麻醉药物的用量、复苏室停留时间、喉罩使用时间、应激和炎症反应的生物标志物水平（皮质醇、促肾上腺皮质激素、中性粒细胞/淋巴细胞比率等）、放射免疫分析法检测血浆饥饿素、胃动素和胃泌素浓度水平［23］、心率变异性［12］；患者术后恢复质量：术后肛门首次排气时间、首次下床活动时间、并发症发生率(如腹胀、腹痛、恶心、呕吐、尿潴留和下肢静脉血栓等)、住院时间和住院费用等。

五、总结

综上，TEAS 既保持了“电针样”刺激的治疗效果［35］，又较传统的手针节省了大量的人力，同时还具有无创性特点，使得人们更容易接受，在临床中更易开展。选穴原则总体上以我国传统医学的经络理论为依据，要求操作者掌握一定的传统医学经络理论知识以科学的运用该项技术，充分发挥其应用价值。但是TEAS 在妇产科围术期的应用仍存在不足，如穴位的最优化选择、治疗方案（预防和治疗的时机、疗程）最佳选择、频率和脉宽等参数的选择（市场上各类仪器多样化，文献显示较多采用韩济生院士开发HANS 仪器，2/100 Hz 的疏密波［4，9，11，14，17-18，21-23，31，34］）、评价指标的客观性等。对妇产科不同手术的穴位组合、术后镇痛和预治恶心呕吐等方案和参数可进行更深入研究，以造福更多患者。