广泛性子宫切除术与全子宫切除术对盆底影响的研究进展

卢逸嘉 陈春林 刘萍

盆底功能障碍性疾病是指盆底肌肉、筋膜、韧带等支持结构受到损伤而引起的一系列临床症状，主要包括：盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、性功能损伤、直肠功能障碍等。盆底功能障碍性疾病由多种因素引起，妊娠分娩与子宫切除手术是造成盆底功能障碍的主要原因［1］。广泛性子宫切除术与全子宫切除术均不同程度地改变了盆底的解剖结构，但关于盆底解剖及功能的影响机制现仍无答案。

一、广泛性子宫切除术对盆底影响

1.广泛性子宫切除术对盆底结构的破坏

广泛性子宫切除术除了切除子宫体、子宫颈、淋巴结、分离连接子宫的韧带及宫旁结缔组织，相对全子宫切除术还要切除双侧输卵管、卵巢，切除距癌灶外阴道壁组织3～4 cm，以及足够范围的淋巴结组织。目前认为广泛性子宫切除术术后引起盆底功能障碍主要是由于以下两种原因［1］：一是手术中损伤了部分神经组织，二是手术对盆底解剖结构的损伤。就神经组织损伤而言，可引起膀胱顺应性、对压力的敏感性降低，从而引起尿失禁、尿潴留等；Ditto A 等［2］研究纳入行保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术325 例与行广泛性子宫切除术327 例，利用问卷及尿动力检查比较两者膀胱及直肠功能的区别，结果发现保留神经组的膀胱功能均优于未保留组，术中保留了支配直肠的自主神经，便秘及腹泻等直肠功能障碍性疾病发生率也低于未保留组。除了手术对神经的损伤，盆底解剖结构位置发生变化也是主要原因，手术过程中切除子宫及连接子宫的各个韧带、部分阴道及宫旁组织，根据Delancey JO［3］提出的关于盆底支持理论，第一水平：顶端支持，由宫骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最主要的支持力量；第二水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3 和直肠；第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜远端融合于会阴体，支持尿道远端。广泛性子宫切除术后盆底第一水平完全被破坏，第二、三水平也有不同程度的损伤，使盆底支持结构发生变化。刘萍团队［4］通过MRI 对行广泛性子宫切除术者，术前两周、术后一年动静态下重建及测量尿道膀胱解剖指标，发现术后一年尿道膀胱中上段的位置、形态、移动度发生了改变，不同水平下膀胱旁侧膨出增加，提示膀胱周围支持能力减弱，同时刘萍等［5］通过动态MRI评价广泛性子宫切除术术后肛提肌解剖学参数、形态改变，结果发现髂尾肌形态多呈“漏斗状”、耻骨直肠肌呈“U”及“O”形态较多，肛提肌板角度增加，体积减小，提示术后肛提肌形态变化趋于盆底松弛方向改变。

2.临床表现

排尿及排便功能障碍是广泛性子宫切除术术后盆底功能障碍的主要症状，术后出现排尿障碍主要是下尿路功能障碍，发生率为75%～85%，引起下尿路功能障碍的主要原因是损伤下尿路神经、术后膀胱尿道解剖位置改变、术后炎症影响等［6］，表现为排尿费力、尿不净、尿潴留继发感染、放射性膀胱炎等。据报道，广泛性子宫切除术术后引起肛门直肠功能障碍发生率约为30%［7］，由于手术范围较广，造成盆腔神经的损伤及直肠解剖位置的改变，因此术后直肠功能障碍主要表现为因直肠感觉阈值升高、敏感性下降而引起的便秘、感觉障碍、肌肉收缩能力减弱等，甚至引起的大便失禁等。广泛性子宫切除术患者性功能发生变化，即使术后对患者进行性生活解释及指导，但由于心理因素的影响［8］，患者担心性生活中阴道残端破裂、术后疾病复发转移等而拒绝性生活。研究表明，近50%患者术后没有性生活，即使有性生活，性功能障碍现象也比较明显，主要体现在性欲下降，润滑度、性唤起、性高潮方面表现较差，可能与术后性激素水平下降有关。

3.不同手术途径对盆底功能的影响

传统广泛子宫切除术主要以开腹手术为主，由于腹腔镜具有切口小、术中出血少、恢复快等优势，得到广泛应用。Laterza RM 等［9］利用问卷对经腹广泛性子宫切除术（abdominal radical hysterectomy，ARH）及腹腔镜下广泛性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）两种方式进行分析，分别在术前、术后6月观察膀胱与直肠功能，结果发现LRH可以减少因术后急迫性尿失禁、膀胱感觉增加和排便障碍引起的便秘，而ARH 引起的膀胱功能障碍主要以膀胱顺应性减低为主。术后ARH 较LRH便秘发生率更高，可能是由于LRH减轻了子宫骶韧带后部的创伤，从而减少了术后便秘的发生；性交及下尿路疼痛症状两者无差异；Jackson KS等［10］分析行腹腔镜辅助下阴式广泛性子宫切除术（laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH） 52 例与行经腹广泛性子宫切除术（ARH）50 例，通过随访比较两者术后膀胱、直肠功能障碍发生率，发现ARH 压力性尿失禁、膀胱感觉减弱、便秘发生率较大，可能是由于LARVH切除的含有宫旁组织的神经较少。Serati M 等［11］通过问卷评价ARH 与LRH 术后妇女与健康妇女的性功能，结果发现手术均可导致性功能障碍，可能是周围神经及小血管损伤影响阴道润滑，导致生殖器肿胀，手术切除组织引起的纤维化导致阴道短小弹性变差，性高潮困难等。但对女性性功能影响程度两种手术途径比较并无差异。

4.保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的安全性

由于广泛性子宫切除手术切除范围较大，如何减少广泛性子宫切除术术后并发症的发生，提高患者生存质量尤为重要。保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术是由日本学者首先提出，基于盆腔神经解剖学发展，保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术（systematic nerve-sparing radical hysterectomy，SN⁃SRH）逐渐成为国内外研究热点。Wu J 等［12］通过Mete分析对比腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术与腹腔镜下广泛性子宫切除术对膀胱功能的影响，发现LNSRH 比LRH 膀胱功能较好，并且能够提高膀胱术后恢复能力。刘萍等［13］通过对问卷及尿动力对比保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术与不保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术，发现SNSRH 术后膀胱功能在术后3、6 月损伤明显，其中以腹压排尿最为明显，在术后1年后膀胱功能基本恢复，而广泛性子宫切除术术后一年副交感神经、膀胱功能损伤最为明显，说明鉴别两种手术术后膀胱功能障碍最主要的指标是腹压排尿，且在术后1年最为明显。葛伟平等［14］通过随访对比保留双侧、单侧盆腔自主神经子宫切除术术后膀胱、直肠恢复情况，结果发现保留双侧比保留单侧盆腔自主神经膀胱及直肠恢复快。据研究报道，在动物实验中手术过程保留单侧交感神经同样可以维持泌尿功能正常［15］。

5.保留卵巢的广泛性子宫切除术

卵巢具有排卵和分泌激素的作用，随着治疗水平的提高，越来越多患者要求保留卵巢，保留卵巢的广泛性子宫切除术术后会引起卵巢功能异常导致盆底结构功能的变化。邵黎阳［16］通过会阴三维超声对比绝经前、绝经后在动静态下测量膀胱颈、肛提肌等解剖指标，与雌激素进行相关性分析，结果发现雌激素主要影响前中盆解剖及功能变化，主要因为雌激素水平降低导致肛提肌周围支持结构及收缩能力下降，膀胱阴道隔功能减弱。因此，探讨保留卵巢的广泛性子宫切除术的卵巢功能及激素变化也尤为重要。有学者［17］对比广泛性子宫切除术及是否保留卵巢两种术式后2 年4 次测定内分泌水平，结果发现保留卵巢组卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、催乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradiol，E2）水平均高于未保留组，睾酮（testosterone，T）水平低于未保留组，未保留组卵巢衰退表现明显。卵巢移位术中卵巢位置不同是否对卵巢功能有影响，吕娟等［18］设定观察组行广泛性子宫切除术并行卵巢移位术，对照组行广泛性子宫切除术，术中卵巢保留原位，对比术前术后激素水平变化，结果发现两组激素水平、卵巢功能变化无差异，说明术中行卵巢移位与原位保留卵巢后卵巢功能保持一致。卵巢移位术后未行放疗者均未出现围绝经期症状，术后行放疗患者中，移位卵巢位置位于脐上水平3 cm均未出现卵巢早衰现象，由于将卵巢放至脐水平以上3 cm 即卵巢距放疗照射野边缘6 cm 以上，也避免移位时过度牵拉损伤血管，移位水平位于脐水平以下3 cm均出现卵巢早衰现象。因此在卵巢移位术中应将卵巢放至脐水平以上3 cm，可减少术后放疗对卵巢功能的影响。

6.术后放化疗对盆底的影响

广泛性子宫切除术术后根据临床分期、淋巴结取样、是否有宫旁浸润等采用放疗、化疗等术后辅助治疗，术后不同辅助治疗方法会对盆底产生什么影响，陈钦清等［8］通过问卷调查广泛性子宫切除术术后患者，在手术前、辅助治疗后一年调查同步放化疗与单纯化疗对性功能影响，结果发现一年后在性高潮、疼痛、性满意度等方面，同步放化疗患者均明显差于单纯接受化疗患者，但两者性欲方面均降低且无差异。Chuang F等［19］回顾性分析49例宫颈癌行广泛性子宫切除术术后出现下尿路功能障碍患者，其中16 例为广泛性子宫切除术+辅助放疗、33例术后未接受放疗，通过尿动力对比发现广泛性子宫切除术+辅助放疗组膀胱容量明显较小、膀胱顺应性降低、尿失禁发生率增大，说明接受广泛性子宫切除术+辅助放疗治疗的患者膀胱功能更差。广泛性子宫切除术并行卵巢保留术后辅助放疗是卵巢功能损伤的重要原因，Yin L 等［20］通过分析广泛性子宫切除术并行卵巢移位术术后采用不同剂量的强调放疗来探究保持正常卵巢功能下术后适宜的放疗剂量，发现平均剂量小于5.32 Gy，V5.5＜29.65%可较好预防卵巢功能障碍，比较在相同剂量下卵巢功能正常与异常患者的平均年龄，发现功能正常、异常者平均年龄分别是35、39岁，按照中位数年龄（38 岁）分组，发现年龄＜38 岁更能够保持正常的卵巢功能，提示年龄＜38岁是卵巢功能的独立预测因素。因此在广泛子宫切除术并卵巢保留手术中除了注意卵巢移位位置的置放，术后放疗剂量也可以保护卵巢功能。

二、全子宫切除术对盆底功能影响

1.全子宫切除术对盆底结构的影响

全子宫切除术手术过程中切除了子宫、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、阔韧带、主韧带及骶韧带和子宫动静脉。由于盆丛的主要分支从子宫血管下方通过，因此术中可能会破坏较少的盆底器官自主神经。有学者提出［21］子宫切除术后盆丛的剩余部分可能不足以处理来自直肠和膀胱的传入冲动，从而导致膀胱和肠道功能障碍。在手术切断宫骶韧带过程中下推膀胱与直肠，破坏盆底神经分布，导致结缔组织及肌肉损伤，当腹压增加时，容易造成尿道不能抵抗腹压而发生溢尿，破坏子宫动脉导致卵巢血供减少使卵巢功能减弱，盆底支持结构发生损伤。

2.临床表现

全子宫切除术术后下尿路障碍症状较为明显，如压力性尿失禁、尿潴留等。研究表明［22］全子宫切除术术后3 年POP 发生率约为1%，在术后15 年可达5%。赵仁峰等［23］评估全子宫切除术术前、术后3月盆底功能，结果发现术后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌力、阴道压力均下降，阴道前壁、后壁膨出较术前增加。由于全子宫切除术术中切断主骶韧带，破坏了阴道上端的支持结构，同时又不同程度损伤了腹下神经分支，因此术后可早期进行盆底功能评估，及早开展盆底功能康复治疗。

3.不同手术途径对盆底功能的影响

不同手术途径破坏的盆底结构有所不同，对盆底功能损伤及评估盆底功能的方法也有所不同，朱虹等［24］纳入行全子宫切除术，观察组为经腹腔镜全子宫切除术87 例，对照组为腹式全子宫切除术80例，通过盆底肌力检测术前、术后6 月、术后1 年两组盆底功能变化，发现盆底肌力检测术后6月与术后1年腹腔镜组Ⅲ、Ⅳ级比例均大于开腹组，盆底肌疲劳度术后6 月与术后1 年腹腔镜组均低于开腹组，提示腹腔镜下全子宫切除术盆底功能恢复较经腹全子宫切除术恢复快。李梦熊等［25］纳入行子宫切除术94 例，观察组为腹腔镜全子宫切除术46例，对照组为腹腔镜辅助阴式全子宫切除术48例，通过POP-Q 测量与尿失禁问卷对比两者术后1～6年盆底功能障碍发生情况，发现观察组阴道顶端脱垂、膀胱及直肠膨出、压力性尿失禁严重程度均高于对照组，可能由于腹腔镜手术中大量的电气化操作损伤盆底神经，而腹腔镜辅助阴式全子宫切除术操作使盆底韧带加固支持能力增强。Koroglu N等［26］纳入行全子宫切除术182 例，其中90 例为经腹腔镜、92 例为经腹术式，通过POP-Q 测量及问卷调查观察两种手术盆腔器官脱垂的区别，发现经腹组术后阴道长度明显短于腹腔镜组术后，文章提出可能是由于经腹组术中缝合阴道残端、推离膀胱导致术后阴道长度更短，虽然经腹组阴道长度短于腹腔镜组，但两者性功能并无差异，提示阴道长度可能与性功能关系不大。

4.全子宫切除术切除输卵管对卵巢功能的影响

由于卵巢内分泌功能会影响盆底结构的变化，术中切除输卵管会对卵巢功能有什么样的影响，赵艳等［27］选取行全子宫切除术100 例，其中术中切除双侧输卵管50 例，术中保留双侧输卵管50 例，对比两组患者手术前及术后6月LH、FSH、E2激素水平及超声检测下的卵巢血流变化情况来观察两者卵巢功能的区别，发现与术前相比，两组在手术后LH 与FSH 水平明显升高、E2 水平明显下降，并且切除输卵管组更为明显，说明术后两种手术方式均使卵巢功能下降，且切除输卵管对卵巢功能影响更显著。切除双侧输卵管后会影响子宫动脉对卵巢的血供，但本研究结果显示切除输卵管与未切除两者卵巢血流检测差异并无统计学意义。目前输卵管切除术是否对卵巢功能产生影响尚未达成一致意见。

综上所述，虽然近几年对广泛性子宫切除术与全子宫切除术引起的盆底功能的改变有了较为深入的研究，但是对于两种术式会对盆底解剖结构产生怎样的后果及其之间的关系尚不清楚，有待进一步研究。