阴道骶骨固定术在妇科盆底手术中的运用

2020-12-13刘木彪马啸

妇产与遗传(电子版) 2020年1期

刘木彪马啸

POP是指女性盆底支持组织因退化、创伤等因素致其支持结构薄弱，从而导致一个或多个盆腔器官（如子宫、阴道、膀胱或直肠）脱出于阴道内或阴道外［1］，在经产妇女中的发病率高达40%～60%［2］，严重影响中老年女性的身心健康。

POP主要包括阴道前壁膨出、阴道后壁膨出以及阴道顶端脱垂［3］。对于中重度POP 患者，手术常作为首选治疗方案。研究显示，女性一生中有13%～19%的风险要接受POP手术［4-6］。目前治疗中重度POP 的术式超过40 种，大致可分为传统阴式手术、顶端悬吊术和全盆底重建术三类［7］。其中阴道骶骨固定术被认为是治疗阴道顶端脱垂（I 水平缺陷）的“金标准”术式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过网片桥接起来，远期成功率可达74%～98%［8］。

根据手术路径的不同，可选择经阴、经腹、经腹腔镜以及机器人腹腔镜完成。一项荟萃分析指出［2］，相对于经阴手术，经腹阴道骶骨固定术的复发率和性功能障碍发生率低，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，且2019年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）要求网片制造商停止在美国销售阴式重建手术网片，导致经阴手术范围相对缩窄。而开腹手术创伤大，目前中国达芬奇机器人手术尚未普及，且手术费用较高［3］，因此腹腔镜下阴道骶骨固定术（laparoscopic sacral colpopexy，LSC）已成为目前的主流术式［8］。本文就LSC在目前妇科盆底手术中的运用做一简要介绍。

一、适应证和禁忌证

1.适应证

（1）以中盆腔缺陷为主的POP（≥POP-QⅢ度），特别适用于年龄相对较轻，性生活活跃的患者；（2）有症状的阴道穹隆脱垂（≥POP-Q Ⅱ度）；（3）POP 术后阴道顶端复发（有症状，且≥POP-Q Ⅱ度）。

2.禁忌证

（1）严重的内外科合并症不能耐受手术或有腹腔镜手术禁忌证；（2）凝血功能障碍；（3）有生育要求；（4）盆腔炎性疾病和阴道炎的急性发作期；（5）严重的阴道溃疡；（6）多次盆腹部手术史和严重盆腔粘连者；（7）年龄＞70岁，腹腔镜手术风险增高，特别肥胖的患者腹腔镜手术的难度加大，也应列为相对禁忌证；（8）保留子宫的患者应排除宫颈和子宫内膜病变。

二、手术方式及步骤

1.“Y”网片法

（1）腹腔镜下按常规处理宫旁韧带及子宫血管等，先后打开膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，根据阴道前、后壁脱垂的程度游离相应长度的阴道前、后壁，（注意：前壁最长不超过膀胱颈以下，后壁达会阴体顶端），继之超声刀打开骶前间隙，平骶岬水平纵向打开后腹膜直至子宫直肠陷凹并与已打开的直肠阴道间隙相通，钝性分离直肠后间隙，充分暴露骶岬、右侧输尿管、右侧髂内静脉及第一骶椎椎体前面，识别骶正中血管的走行方向，设定骶前区相对安全区域［9］。离断阴道穹隆并经阴道取出子宫，1-0 可吸收缝线连续缝合关闭阴道残端（既往已行子宫切除术之穹隆脱垂患者直接打开膀胱阴道间隙、直肠阴道间隙及骶前间隙）。对于阴道顶端缺陷的纠正，一般认为分离阴道顶端粘膜距离穹隆长3 cm 即可。（2）将聚丙烯网片设计剪裁成Y型，宽度3 cm，可以个体化裁剪阴道前后壁网片长度。将网片分排间断缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上，注意缝线（可吸收缝线或者不可吸收缝线均可）不能穿透阴道粘膜层，向上牵拉网片至缝合位点。（3）用不可吸收缝线（建议用爱惜邦或者普理灵缝线）将网片另一端间断缝合固定于S1椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，一般需2 ～3 针。注意网片悬吊固定后阴道没有过多张力，C 点达-6 cm 以上。在第一骶椎椎体面无血管区缝合网片至骶前韧带上，关闭腹膜切口使网片完全腹膜化。（4）保留子宫或宫颈的骶骨固定术步骤与阴道骶骨固定术基本相似，不同之处在于将网片固定在宫颈周围。需切开子宫直肠窝腹膜，分离阴道后壁与直肠间隙，将网片缝合在骶韧带附着宫颈处的宫颈周围环上，一般需2 ～3 针。前方打开膀胱阴道间隙，将网片包绕宫颈前唇，必要时向下延伸至耻骨宫颈韧带处。

2.双网代法

笔者在“Y”形网片术式的基础上进行了一些改良，取得了较好的效果，具体手术步骤如下：

（1）第一步同“Y”形网片法。（2）选择嘉美诗网片（Gynecare mesh，15 cm×10 cm），裁剪出靴形网片（长15 cm，宽2 cm，靴形段宽4 cm）2 条，网片自穿刺套管置入腹腔。（3）助手经阴道置入一大号S拉钩，上顶阴道残端或盲端，显露游离之阴道前壁表面，术者于镜下将其中1条靴形网片的靴端平铺其上，用3-0号可吸收线分两排或三排间断缝合固定各三针，共6 针或9 针。（4）助手调整拉钩方向，显露游离之阴道后壁，术者于镜下将另1 条靴形网片的靴端平铺于其表，同前壁缝合法固定。（5）撤除阴道拉钩，阴道碘仿纱条数条塞入阴道使其保持充盈状态，助手不必再上顶阴道。（6）将阴道前后网片的游离部分重叠，无张力平铺于打开之骶前隧道内直至第1 骶骨前方无血管区，3-0普理灵线间断缝合3 针，将网片固定于第1 骶骨处之前纵韧带上，再以1-0可吸收线连续缝合关闭盆腔腹膜，使网片完全被腹膜覆盖及盆腔完全腹膜化。

三、疗效评价

推荐使用国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量分期系统（POP-Q）评价解剖学疗效，即客观治愈率。同时应用盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（PISQ-12)评估排尿、排便症状以及性功能问题的改善程度，以评价主观治愈率。根据POP-Q 评分，手术部位POP-Q 分度0～Ⅰ度，且不需手术干预为治愈；术后出现阴道前壁、后壁或顶端任何一点POP-Q评分≥Ⅱ度为复发［10］。

文献报道LSC 长期疗效中客观治愈率83.3%～90%，主观治愈率95%～95.3%，总复发率7%～16%，复发的部位多在Aa 和Ap，复发的原因可能与年龄偏大、术后过早参加重体力劳动、慢性咳嗽、长期便秘、手术操作技巧、网片材料的选择以及网片放置不到位等因素有关［10-11］。此外Jeon MJ等［12］认为，患者术前脱垂期别越高，特别是Ⅲ、Ⅳ期的患者，术后复发率越高，而且认为阴道前壁脱垂者，术后更易复发。

四、近远期并发症及防治

近期并发症主要与手术操作关系密切，主要包括：（1）出血：主要发生在骶前血管，由于此区域血管交通支丰富，因此止血较困难。关键在于熟悉骶前区解剖，根据张晓薇等［9］提出的骶前区相对安全区域，S1 椎体盆腔面无血管区域最大，是阴道-骶骨固定术相对安全的缝合固定区域。相对安全区域上界为骶岬下10 mm、下界为骶岬下方40 mm、宽度为15 mm 的（30 mm × 15 mm）矩形区域。局部压迫可能暂时止血，但去除压迫后常常再次发生出血，并且压迫可能进一步损伤小静脉。腹腔镜处理困难时建议及时中转开腹，但笔者认为，减少出血的最可靠方法还是术中充分暴露骶前纵韧带和骶前血管，直视下缝合。（2）肠道和泌尿系损伤：主要是右侧输尿管、直肠以及乙状结肠，分离间隙时应分清层次，注意肠管和输尿管走向，以避免损伤。（3）肠梗阻：发生率约为3.6%，需要手术治疗的患者平均为1.1%（0.6%～8.6%）［13］，常发生在肠管陷于网片与网片、网片与腹壁之间所形成的腔隙中［14］。术中应注意避免网片交叉、尽量不使用倒刺线以及保证网片的无张力放置和充分腹膜化。亦有学者认为，既往腹部手术史是术后肠梗阻的高危因素，可能与粘连形成有关［15］。

远期并发症主要包括：（1）排尿异常：主要有新发压力性尿失禁、尿潴留、排尿困难等，发生率平均为17.8%（2.4%～44%）［13］。其中新发压力性尿失禁不排除术前即存在隐匿性尿失禁，POP术后恢复了解剖结构，原症状才显现。而术后尿潴留、排尿困难可能是由于手术创伤、疼痛、局部刺激导致的交感神经兴奋或肛门、尿道反射引起，具体机制仍有待进一步研究［14］。对于合并隐匿型及轻度张力性尿失禁，LSC 术中是否同期行抗尿失禁手术，目前意见不一，总体倾向手术指征宁紧勿松，对于中重度患者则明确建议同期行抗尿失禁手术［16-18］。（2）肠道功能障碍：包括便秘、排便困难及大便失禁等症状，可能与饮食结构不合理、胃肠功能失调等有关。亦有学者认为可能与阴道直肠间隙被打开并植入网片，改变了组织敏感性有关。（3）性功能障碍：LSC 术后性功能障碍的发生率平均为7.8%（0%～47%）［13］。（4）网片相关并发症主要包括网片挛缩、暴露和侵蚀等，发生率平均为2.7%（0%～9%）［19］。原因很复杂，可能与阴道黏膜过薄、术中操作不够精细、缝合时穿透阴道黏膜及网片没有完全腹膜化等因素有关［8］。

笔者认为“Y”网片术式存在一些潜在的不足：（1）Y 形网片阴道段的两网片容易相互影响，很难与骶骨段网片同时保持一个牵拉平面，因此难以保障阴道前后壁牵拉力量的均匀。（2）先固定网片两端再关闭盆腔后腹膜常常会导致网片绷直而非无张力状态，缝合也相对困难，这些不足都可能增加术后并发症发生的风险。因此，笔者在“Y”网片术式基础上进行改良的双网代法取得较好效果，研究结果［20］显示双网代法的手术时间明显缩短，且网片暴露率更低。