IgG4相关性肾病合并血管炎1例

赵立军，范俊英，王彩丽，刘 丹

[1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头 014010；2.包头医学院神经外科疾病研究所(转化医学)；3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心；4.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院肾内科]

IgG4相关性疾病 ( IgG4-related disease，IgG4-RD) 是一种免疫介导的纤维炎症性疾病，可致多器官受累并产生肿块、组织损伤和器官衰竭[1]。绝大多数IgG4-RD患者IgG4明显升高。当IgG4相关性疾病累及肾脏时即称为 IgG4 相关性肾病(IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD)。IgG4相关性肾病的形式多种多样，最容易累及肾小管间质[2]，此即为 IgG4 相关性小管间质性肾炎(IgG4 -related tubulointerstitial nephritis，IgG4-TIN)[3]。IgG4-TIN于2004年被报道[4]，近10余年逐渐受到关注。目前文献报道的 IgG4-RKD病例数较少。本文报告IgG4相关性肾病合并血管炎一例，以提高对本病的认识及诊疗水平。

1 一般资料

男性患者，63岁，2个月前无明显诱因自觉周身乏力、食欲欠佳，伴双下肢麻木，自行口服胃药(药名不详)治疗(效果欠佳)。1个月前症状加重，于当地防疫站查“布氏杆菌病试验”阳性，给予“利福平、多西环素”等治疗，服药后症状加重，自服中药治疗，后出现水肿、尿量减少(具体不详)。2天前于当地医院化验血清肌酐1 788.1 μmol/L，为进一步治疗转入我院。既往体健。入院后检查：(1)血生化：谷丙转氨酶 10 U/L、谷草转氨酶18 U/L、白蛋白17.3 g/L、球蛋白38.1 g/L、尿素氮37.1 mmol/L、血清肌酐1 462 μmol/L、二氧化碳结合力15.1 mmol/L、血糖2.1 mmol/L。(2)免疫球蛋白：IgG1 8.51 g/L、IgG2 3.72 g/L、IgG3 0.29 g/L、IgG4 3.63 g/L(1.0-2.1 g/L)，补体C3 0.741 g/L。(3)血沉151 mm/h、铁蛋白1 158.0 ng/ml、铁11.8 umol/L、甲状旁腺激素158.5 pg/L；(4)ANCA： 1∶320，MPO 阳性、余阴性，抗GBM阴性、ANAS 阴性。(5)腹部彩超：双肾大小正常，回声增强，右肾结石，腹腔积液，阑尾炎。(6)肺CT示：肺炎。(7)布氏杆菌病试验：阳性。(8)病理结果：①免疫荧光：8G IgG- IgA- IgM- C31+—2+ C1q- FRA- Alb- 系膜区颗粒样沉积；②光镜：符合IgG4相关性肾小管间质肾病伴ANCA相关性多血管炎肾损害；③电镜：符合IgG4相关性肾小管间质肾病伴ANCA相关性多血管炎肾损害。临床诊断：(1)IgG4相关性肾病合并血管炎；(2)肺炎；(3)ANCA相关性多血管炎、急性肾衰竭、肾性贫血；(4)急性阑尾炎；(5)布氏杆菌病。治疗：入院后患者血肌酐高给予急诊颈内静脉置管，行血液透析治疗；试验室检查结果ANCA回报后，给予大剂量甲基强的松龙500 mg连续冲击治疗3 d后改为常规泼尼松片60 mg/d；肾脏病理回报后予联合环磷酰胺50 mg，2次/d的治疗方案。治疗后患者血清肌酐逐渐下降，病情逐渐趋于好转，尿量逐渐恢复至2 000 mL左右。于血肌酐下降至324 μmol/L后停止血液透析，病情平稳后出院，继续给予泼尼松片60 mg/次 1次/日+环磷酰胺片50 mg/次，2次/日治疗，门诊随诊中。

2 讨论

IgG4相关性疾病是一种少见的系统性自身免疫疾病，临床表现为血清IgG4水平升高和IgG4阳性浆细胞广泛浸润多处器官。目前该病尚无明确的全球发病率研究，日本报道该病的发病率为2.8/100万～10.8/100万，多见于中老年男性[5]。IgG4相关性肾病(IgG4-RKD)的病变多见于肾实质及肾盂，但其发病率较低，仍未被临床医生广泛认识，易被漏诊，因此，临床所有医师提高对该病的认识。

IgG4相关性疾病患者的血清IgG4水平一般升高，此患者临床数据与之相符，此增高考虑与免疫反应有关。而ANCA相关性小血管炎患者血清 IgG4 也容易升高，ANCA 相关性小血管炎与IgG4相关性肾病有许多相似之处[6-7]：(1)血清IgG4升高；(2)部分病变易侵犯肺、肾和周围神经病变；(3)对激素治疗反应良好。综上所述，此患者IgG4-RKD与ANCA相关性小血管炎同时存在，且经病理诊断证实。曾有日本学者认为部分ANCA相关性血管炎患者符合IgG4-RKD的诊断标准[8]。若血清IgG4升高，尤其注意是否有IgG4-RKD。

对于IgG4肾病相关性的治疗，目前国内外没有统一的治疗方案，该病治疗上首选糖皮质激素，且大多数IgG4-RKD患者也能得到较快的缓解[9]。此患者给予足量糖皮质激素治疗，效果尚可。关于激素治疗方案，目前建议起始足量，维持2～4周；缓慢减量，建议3～6个月后减量至5 mg /d；继以2.5～5 mg/d维持3年[10]。如果糖皮质激素作为单药治疗，停药很困难。Kamisawa 等[11]报道激素治疗后约98%的患者病情缓解，但单激素维持治疗，仍有25%的患者复发。所以出现以下情况可考虑同时应用免疫抑制剂[12]： ( 1) 病情活动而不能递减激素时； ( 2) 如上所述虽小剂量激素维持，但病情仍有复发者； (3) 如果患者有多器官受累、病情较重，在起始治疗时可给予激素联合免疫抑制剂治疗。许多免疫抑制剂如利妥昔单抗对复发和难治性肾外受累的IgG4-RD有效，肾功能可得到持续改进。此患者的最终治疗方案为糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，其疗效有待进一步证实。然而，并不是所有患者均能好转。IgG4-TIN引起的进行性肾损伤会导致不可逆转的肾衰竭，从而需行持续性血液透析。20% 的IgG4-RKD患者在维持治疗期间疾病复发，治疗前患者血清补体水平与IgG4-RD的复发相关， 这一特征可以用来预测IgG4-RKD的复发。

综上所述，IgG4相关性疾病的发病率在不断增加，其受累器官较多，肾脏也是IgG4相关性疾病最常受累器官。由于临床表现多样、血清学指标及影像学变化较大，所以临床诊断较难，且目前无统一的、有效的治疗方案，预后各异。因此，临床加强对该疾病逐步的认识，进一步完善该病的诊断标准，制定有效的治疗方案，对此类患者能更进一步的给予较精准的预后判断。