改良HELPERR助产程序对经阴道分娩肩难产初产妇母婴结局的研究

张永记，白艳瑞

[郑州大学第三附属医院(河南省妇幼保健院)产房， 河南 郑州 450000]

分娩过程中，胎头通常以枕后位衔接，在通过产道持续下降过程中为适应产道胎头逐渐旋转为枕前位以最小阻力通过产道。若胎方位异常会影响胎儿衔接、下降、俯曲等易导致难产。肩难产是指在胎儿头完全娩出后，前肩嵌顿于耻骨联合上方60 s以上，发生率约为0.6 %[1]，常引起母婴产伤。因此，有效的防治肩难产成为临床关注热点。传统HELPERR助产程序缺乏特异性，在使用过程中助产士易出现慌乱操作，在发生肩难产时不能有效改善患者母婴结局。改良HELPERR助产程序是一套去除耻骨加压(P)，阴道内操作(E)两项操作仅由帮助(H)，会阴侧切(E)，屈曲大腿(L)，牵出后臂(R)，四肢着床位(R)组成的程序[2]。将其应用于我院收治的经阴道分娩肩难产初产妇，可有效改善肩难产干预质量，改善母婴结局。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2018年1月至2019年12月收治的200例经阴道分娩、发生肩难产初产妇作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均为单胎、足月初产妇；(2)宫颈Bishop评分大于7分；(3)胎儿发育良好，预估胎儿体重小于4 kg。排除标准：(1)患者合并其他严重心、肾等损害；(2)术前体温异常者，术前1个月服用抗凝药物者；(3)拒绝阴道试产者及依从性差者。经本院医学伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书后开展。应用传统HELPERR助产程序进行处理的105例肩难产初产妇作为对照组，应用改良HELPERR助产程序进行处理的95例肩难产初产妇作为观察组。观察组年龄22～30岁，平均年龄(25.51±1.54)岁；孕龄38～41周，平均孕龄(38.20±0.91)周；BMI 20～26 kg/m2,平均 BMI(22.40±1.04) kg/m2。对照组年龄22～30岁，平均年龄(24.97±1.56)岁；孕龄38～41周，平均孕龄(38.29±0.87)周；BMI 20～26 kg/m2,平均 BMI(23.09±1.10) kg/m2。两组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 应用传统HELPERR助产程序处理肩难产初产妇。具体操作方法：(1)帮助(H)：当发生肩难产后立即向助产士、产科医师、麻醉科医师、新生儿科医师及相关护理人员寻求帮助。(2)会阴侧切(E)：会阴侧切术可增加操作空间，能有效减少产妇软产道损伤，因此一旦出现肩难产后应立即做会阴侧切，为进一步操作建立必要的空间。(3)屈曲大腿(L)：协助产妇屈曲髋部，拉直骶椎及腰椎突起，尽量将产妇大腿向腹部贴紧，增宽骨盆前后径，利于扩大骨盆入口平面。(4) 耻骨加压(P)：在产妇耻骨联合上方即胎儿前肩上方加压，将其推入耻骨联合下，或施压于胎背位,使胎肩内收,利于胎肩娩出，同时配合胎头牵引。(5)阴道内操作(E)：即Wood旋肩法，助产士手从产妇会阴后方进入达到胎儿肩部，将胎儿前肩转成后肩，或者两手协同将后肩转成前肩。操作过程中注意勿损伤胎儿臂丛神经。(6)牵出后臂(R)：助产士手沿胎儿后肩向下达胸部找到后臂及手肘后，将胎儿手肘屈曲后握住胎手，沿胸方向牵出胎儿后臂和手，接着旋转胎儿180°，调整前肩位置至耻骨联合以下。(7)四肢着床位(R)： 上述操作后产妇仍分娩困难，指导产妇翻转体位，变为“四肢着床”位，此体位可增加产妇骨盆前后径，利于胎儿外旋转和复位，再次行阴道内操作，接触胎儿肩部的嵌顿，利于胎儿分娩。

1.2.2观察组 应用改良HELPERR助产程序处理肩难产初产妇。具体方法：实施前向所有医护人员讲解肩难产发生的危害性、紧急性、突然性，掌握肩难产防治的必要性，并熟背和模拟训练。将传统HELPERR助产程序改为HELPR，即：帮助(H)、会阴侧切(E)、屈曲大腿(L)、耻骨加压(P)、四肢着床位(R)，并在分娩过程经医生评估后提前实施HEL。值得注意的是肩难产产妇在分娩过程中消耗量大，应加强检测产妇生命体征，预防发生产后出血等并发症。

1.3观察指标 (1)产妇结局：产后记录两组产妇颈骨骨折的比例、胎头至胎体娩出时间大于2 min比例、产妇软产道严重撕裂伤比例、产妇产后出血比例及产褥感染发生率。(2)新生儿结局：产后记录两组肩难产所致新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿感染比例。

2 结果

2.1产妇结局比较 产后颈骨骨折的比例、胎头至胎体娩出时间大于2 min比例、产妇软产道严重撕裂伤比例、产妇产后出血比例、产褥感染发生率观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇结局比较[n( %)]

2.2新生儿结局比较 肩难产所致新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿感染比例观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组新生儿结局比较[n(%)]

3 讨论

在产妇分娩过程中，肩难产多发生在胎头全部娩出后，若处理不当会并发新生儿窒息、新生儿产伤，产妇严重软产道损伤和产后出血等并发症，近年来受到高度重视[3]。传统HELPERR助产程序是防治肩难产的行动指南[4]，但实施上存在一定难度。因此笔者在传统HELPERR助产程序的基础上进行改良，并将其应用于经阴道分娩肩难产初产妇中，探讨其对母婴结局的影响。

传统HELPERR助产程序是临床上推荐防治肩难产的行动指南，多于发生肩难产以后启动。肩难产多于胎头全部娩出后突然发生，助产士常出现紧张慌乱，当助产士整理好情绪开始抢救时，多数产妇已存在软产道损伤，导致其难以最大限度降低产妇软产道严重撕裂伤等比例，尤其是新生儿肩难产所致窒息的发生率。改良HELPERR助产程序提前进入HEL程序，并在后续过程中减除阴道内操作(E)、牵出后臂(R)直接进入四肢着床位(R)，减少阴道内操作，减少阴道内操作对产妇产道的损伤[5-7]。

在本研究中，产后颈骨骨折的比例、胎头至胎体娩出时间大于2min比例、产妇软产道严重撕裂伤比例、产妇产后出血比例、产褥感染发生率观察组低于对照组，说明改良HELPERR助产程序应用于经阴道分娩肩难产初产妇中能有效改善产妇分娩结局。改良HELPERR助产程序通过讲解肩难产危害性等知识，并要求医务人员熟背HELPERR口诀；在实施过程中，经评估后提前实施HEL，降低前肩嵌顿于耻骨联合上方的发生，也为后续操作创建操作空间；另阴道内旋肩法等会增加产妇颈骨骨折、软产道损伤风险，改良HELPERR助产程序在整个过程中不进行阴道内操作，同时对医务人员进行培训，增强其应急能力，从容完成操作，利于改善经阴道分娩肩难产初产妇结局[8]。

肩难产多发生于胎头全部娩出后突然发生，常引起新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿感染。在本研究中肩难产所致新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿感染比例观察组低于对照组，说明改良HELPERR助产程序应用于经阴道分娩肩难产初产妇中能有效改善新生儿结局。改良HELPERR的助产程序为HELPR。其通过寻求多方共同合作，行会阴侧切可起松解肩难产胎儿肩膀作用，可增加阴道空间，利于胎儿娩出。同时协助产妇大腿向腹部弯曲模拟蹲位，可增大产妇骨盆入口径，拉直腰骶部脊柱前凸，促使骶骨岬变平，降低其对产道的阻塞作用，促进胎儿后肩顺利越过骶骨岬，利于胎儿娩出。耻骨联合上方加压向外牵拉胎儿，促进胎儿肩部从耻骨联合处解脱。四肢着床，可使产妇骨盆产生变化，使产科骨盆出口矢状径、真结合径增加，加之重力作用，利于胎儿分娩，减轻胎儿嵌顿，缩短生产时间。同时减除阴道内操作(E)、牵出后臂操作，可减少阴道内操作及牵拉后壁对胎儿的损伤。从而有效减少新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿感染比例[9]。

综上所述，改良HELPERR助产程序应用于经阴道分娩肩难产初产妇中通过降低颈骨骨折的比例，缩短胎头至胎体娩出时间，改善产妇产后出血比例、产褥感染发生率和肩难产所致新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿感染比例。