卡马西平的戒断反应及严重不良反应报道*

董艳芳,吉 瑶,齐 帅

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古 包头014010；2.包头医学院神经外科疾病研究所(转化医学)；3.内蒙古自治区骨组织再生与损伤修复工程技术中心)

卡马西平在临床上常用于抗癫痫治疗及三叉神经痛治疗，其不良反应较多，有头晕、乏力、恶心、呕吐、视物模糊等常见不良反应及粒细胞减少、骨髓抑制、全身多器官的超敏反应等严重不良反应。除此之外，卡马西平戒断反应目前报道尚少，现将3例典型病例报告如下。

1 病例资料

1.1病例1资料 患者，男，47岁，主因“反复发作性右侧颜面部疼痛4年”于2017年2月27日以“右侧三叉神经痛”收入院，患者于入院前4年出现右侧颜面部疼痛，起始于右鼻翼，后扩散至整个右侧颜面部，口服卡马西平治疗有效，症状逐渐加重，剂量加大至900 mg/d，疼痛仍剧烈。遂于2017年3月2日接受全麻下右侧三叉神经微血管减压术治疗，手术顺利，麻醉清醒后诉疼痛消失，即常规停用卡马西平。术后第1 d，患者头痛明显，查头颅CT未见明显异常，暂观察。第2 d，头痛剧烈，复查CT，仍未见明显异常，口服常规止痛药无效，肌注杜冷丁后疼痛才得以缓解。经分析考虑可能与突然停用卡马西平有关，遂给予卡马西平600 mg/d口服，疼痛渐缓解，好转出院。后逐渐减少卡马西平用量至停用，随访无复发。

1.2病例2资料 患者，男性，54岁，主因“头外伤1月，发作性抽搐1次”于2017年4月22日入院。患者于入院前1个月因头外伤入院，头颅CT示双额脑挫裂伤，保守治疗3周后好转出院。本次入院前1 d出现抽搐，表现为意识丧失、双眼凝视、四肢抽搐约2 min后自行好转，为求进一步诊疗入院。查体未见明显异常，化验检查无异常，给予口服卡马西平(起始剂量300 mg/d)治疗，余无其他治疗。入院第4 d出现牙龈少量出血，皮肤、黏膜散在出血点，化验回报：血小板(PLT)1×109/L，白细胞(WBC)2.43×109/L。考虑药物所致，立即停用卡马西平，输血小板1个治疗量。停药后3 d(29日)，牙龈出血较前减轻，血WBC 2.57×109/L，PLT 8×109/L，再次给予血小板输注1个治疗量。之后化验指标逐渐好转。停药后13 d，血WBC 7.74×109/L，PLT 475×109/L，好转出院。嘱患者更换口服丙戊酸钠预防癫痫发作，1周及1月后复诊，化验无异常，癫痫无发作。

1.3病例3资料 患者，男性，69岁，主因“车祸致头晕头痛伴恶心呕吐1天”于2018年7月16日入院。头颅CT：左额叶及右侧颞叶脑挫伤，颅底骨折。查体：嗜睡，右侧外耳道有血性液渗出，余无明显阳性体征。入院后给予脱水、卡马西平抗癫痫等对症支持治疗。入院后5 d，患者感周身瘙痒，查体：大面积皮肤潮红，无水泡，无破溃，压之褪色。皮肤科会诊后考虑接触性皮炎或药物过敏，给予外用皮炎平软膏、地塞米松、葡萄糖酸钙等常规抗过敏治疗后患者皮疹较前好转。入院后11 d，患者症状再次加重，皮疹增多，红肿加剧，可见大片鳞屑脱落。详细询问病史，诉口服卡马西平后全身瘙痒明显。当即停用卡马西平，皮疹逐渐好转于2018年10月31日好转出院。

2 讨论

卡马西平在临床上被广泛使用，但其严重的不良反应可能是致死性的，如史蒂文斯-约翰逊综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症(TEN)、嗜酸粒细胞增多症及全身症状(DRESS)。虽然发生率很低，但若不能及时发现并治疗，很可能危及生命。有学者研究发现特异性人白细胞抗原(等位基因)增加了药物反应发生风险，美国食品药品管理局(FAD)对于卡马西平的药物指南中建议在开始使用卡马西平治疗前，需进行相关基因检测[1]。但由于国内相关检测设备有限且检测费用高昂，绝大多数患者难以接受。因此，建议临床医生在使用该药治疗时，以100 mg/次，2次/d为起始剂量，1～2周无药物反应发生后，再逐渐加大药量至足量。并且在卡马西平治疗初始及每次调整剂量时，进行血常规及生化检查观察，对有不良反应症状的患者常规监测血浆药物浓度。

有研究表明，卡马西平联合巴氯芬、辣椒素、大剂量甲钴胺、氨酚曲马多等能够提高疗效且降低不良反应的发生率[2-4]。但卡马西平作为细胞色素P450(CYP)同工酶的已知诱导物，参与许多常用药物的代谢，如三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂、典型抗精神病药、非典型抗精神病药、华法令、奥美拉唑、环孢菌素等，这使得即使短时间内改变稳定剂量的卡马西平浓度也可影响其他药物疗效，因此联合用药有风险，且药物管理困难。大量文献建议尽可能在治疗过程中单药使用卡马西平，从而降低不良反应发生率及药物管理难度。在不得已联合其他药物治疗的过程中，应慎重选择联合药物，同时监测卡马西平血浆浓度以进行剂量调整，使卡马西平药物浓度维持在治疗范围，有助于更安全地使用卡马西平。

目前关于卡马西平的戒断反应报道甚少，报道的相关症状有失眠、烦躁、手足震颤、幻觉及严重头痛[5]。病历资料1中的患者术前大剂量使用卡马西平，术后停药后出现难以解释的剧烈头痛，在排除术后出血、水肿等并发症后考虑可能为戒断反应，给予卡马西平口服后症状立即好转。此病例提醒临床工作者，术前大剂量、长时间使用该药物的患者术后出现难以解释的临床症状应当考虑戒断反应。