偏头痛从肝论治的理论分析及临床应用

黄丽君

（成都中医药大学，四川成都 610075）

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，表现为发作性、搏动性中重度偏侧头痛，或双侧头痛但以一侧更重，一般持续4 ～72 h，可伴有恶心、呕吐、视觉障碍等症状，情志刺激、睡眠不足等均可加重病情，女性患病率大约是男性的4 倍[1]。目前西医学对于偏头痛的发病机制尚不明确，导致治疗手段单一，多用解热镇痛抗炎药如布洛芬、对乙酰氨基酚等控制病情，但疗效欠佳，长期服用可出现胃肠道不良反应[2]。中医治疗偏头痛因其疗效确切、副作用少而得到广泛认可。偏头痛在中医学上属于“偏头风”“头风”“脑风”等病的范畴，历代医家认为该病与风、火、痰、瘀、虚等病理基础有关，最终导致脏腑功能失常而发病，但多数医家认为，其中以肝的功能失调为核心。下面主要从肝分析偏头痛的发病机制及治疗措施。

1 偏头痛与肝的生理联系

1.1 肝的生理特性

肝主藏血，血属阴，故肝实体为阴，主疏泄，其用为阳，即所谓“体阴用阳”。肝主升动散，性喜条达而恶抑郁，若肝之阴血亏虚，对肝气制约之力不足，则可能出现肝气升散太过，循经脉上窜攻冲头部则发为头痛，如《医学真传》所言：“人身肝血内虚，木不条达”，肝体亏虚导致肝用异常而发病。观察发现偏头痛可由情志刺激诱发，或烦躁或抑郁，情志不畅，肝气郁结，则气血瘀滞不行，最终导致肝血亏虚，反映肝之“体阴”与“用阳”常互为影响，也是偏头痛反复发作的病理基础之一[3]。另外肝开窍于目，目为肝之外候，肝主藏血，目受血能视，部分患者在发病前会出现畏光流泪、视物不清等症状，是由于肝血不足致头目失于濡养，或阴不制阳，肝阳上亢扰动清窍故见头痛和眼部症状。

1.2 肝与经络联系

偏头痛多发于头部两侧，以颞部最多见，是足少阳胆经所过之处，肝经与胆经互为表里，且两脏解剖部位相邻血脉相连，故肝胆在生理和病理上都存在密切联系，常互相影响。《灵枢·经脉》言肝经“循阴股，入毛中，环阴器，抵小腹”，与冲任二脉共同联系于胞宫，肝血旺盛、肝气条达则冲脉盛、任脉通，另“与督脉会于巅”，与任脉交会于关元、中极等穴，肝通过胆经、冲任督三脉与全身气血相通，肝生理功能失调可影响全身血行。又有“连目系，上出额”，部分患者表现为疼痛发于额角，或痛连目眶，与肝经循行相符合。

1.3 肝的性别差异

叶天士最早在其《临证指南医案》中提出“女子以肝为先天”，认为女性在生理和病理上的特点来源于肝，但此处“女子”并非指所有女性，《素问》有“天癸既行，皆从厥阴论之”，可见此处“女子”是指天癸已行的，处于育龄期的女性，查阅文献得知女性偏头痛发病率约为男性的4 倍，且年龄较集中于20 ～40 岁，与这一理论相符。有研究发现，多数女性偏头痛发作常在经期，或有经期症状加重的现象，经行偏头痛占女性偏头痛总发病率的65%左右[4]。月经来潮，阴血溢泄，肝血亏虚，或血脉失于充盈、头目失养，或阴不制阳、火性上窜、扰动清窍则头痛。另外《备急千金要方》指出：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋，爱憎，嫉妒，忧患，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。”女性在性格上与男性相比更加敏感细腻，更容易情志不畅，肝气疏泄不利，是偏头痛多见于女性的生理基础之一。

2 偏头痛的病因病机

2.1 肝气郁滞

肝主疏泄，主要在于调畅气机，调畅精神情志并促进精血输布，反过来若情志失调常影响肝的疏泄功能，疏泄不利则气机不畅，气不畅则血不行，气血瘀滞，不通则痛，故发为头痛。邹伟等[5]认为肝气郁结导致气滞血瘀是偏头痛发作的主要病机，并给予“调神疏肝通络”针法进行治疗，取得较显著效果。另外若肝气郁闭严重，郁而化火，火邪上扰清窍亦可发为头痛。患者可表现为头胀闷痛，起病常与情绪变化有关，头痛时发时止，且该类患者平日里常苦闷焦虑，情绪低落，可见舌质暗红，脉弦滑或弦数。

2.2 肝血不足

现代诸多医家认为偏头痛虽然病机复杂多样，但都不离肝阴血亏虚之根本。李静[6]教授认为血虚型头痛更为多见，血虚则脑脉失养，不荣则痛，尤其在经行期间，精血下注胞宫，髓海失养更甚，这一点也符合多数患者在经期症状加重的特点。《灵枢》中有“妇人之生，有余于气，不足于血”的理论，妇人血虚是一个普遍存在的现象，肝藏血，《血证论》曰“血海为肝之部分”，肝血与血海互为充养，互相影响。

2.3 风邪侵袭

历代医家认为风、火、痰、瘀四者是导致偏头痛的常见病邪，笔者查阅文献认为以风邪为主，与肝的生理特征有关。一者，肝为风木之脏，《医学真传》有言“风者，厥阴之本气也，在天为风，在地为木，在脏为肝”，由此可见肝与风同出一宗，风邪来袭，首先循肝经入肝脏。二者，如《素问》所述“诸风掉眩，皆属于肝”，风自内生者多生自肝，平常所说的“内风”也多指肝风内动，其形成主要是与体内物质基础匮乏及机体功能衰退有关[7]，或由于肝脏阴阳失调，肝阳不潜于阴液而生[8]。另外风邪为阳邪，多侵阳位，“高巅之上，唯风可到”，故精明之府首当其冲，风善行而数变，风邪所致的头痛发病多急骤，且反复发作。

3 偏头痛从肝论治

3.1 辨证论治

韩芳等[9]认为偏头痛从肝治疗主要包括疏肝、平肝、清肝、温肝、养肝这几类方法，需结合肝的生理特性和病因病机进行分析，但往往偏头痛发病机制复杂，且病程迁延，故常为多种证型夹杂，需谨慎辨证。

于红专等[10]提出肝经郁滞、经络不畅是偏头痛发作的病理根本，自拟疏肝通络汤，方含柴胡、黄芩、川芎、当归、川楝子、僵蚕、天麻等药，全方重在疏肝解郁、理气通络，治疗效果佳。王德强[11]认为偏头痛发作是由于气机不畅、瘀血阻滞，并有一定程度肝脏功能失调，选用芎柴丹胡汤内服，另一组使用头风膏外敷形成对照，膏中含有白附子、川乌、生南星、细辛等，发现2 组都能取得良好的治疗效果。吴雄鹰[12]则认为病机在于精血亏虚、肝经风火，故治宜养血平肝，自拟养血平肝汤，主要包含石决明、珍珠母、钩藤、天麻、白芷、川芎、生地等，与服用氟桂利嗪组进行比较，发现内服养血平肝汤组在头痛、恶心、呕吐、精神症状等诸多方面疗效优于对照组，且不良反应发生率更低。冉崇丕[13]认为偏头痛为脉络瘀阻所致，应以活血化瘀通络为根本治法，选用活血止痛汤作为基础方，治疗效果佳。另外，历代医家在对偏头痛进行治疗时常结合六经辨证，在方中加入引经药。若疼痛出现在头部两侧太阳穴附近，说明邪在少阳经，应在方中加入柴胡、黄芩等引药入少阳经；疼痛在前额连眉棱骨，则加入白芷、葛根等入阳明经；若后枕连颈项部疼痛则提示邪在太阳经，可加入羌活、防风等作为引经药；巅顶部为足厥阴肝经所过，可加入吴茱萸、藁本等[14]。对偏头痛从肝进行辨证论治时要注意详查病情，谨慎分析，并结合辨经论治。

3.2 针灸治疗

针灸治疗偏头痛因其简、便、廉、验而广受推崇，针灸治疗同样重辨经与辨证，指南[15]提出针灸治疗偏头痛的取穴原则为：发作期以少阳经穴、阿是穴为主，配合辨经取穴及耳穴；缓解期在发作期取穴基础上结合辨证取穴。即所谓“腧穴所在，主治所在”、“经脉所通，主治所及”。赵凌等[16]基于数据挖掘技术分析了历代针灸选穴特点，发现从晋朝到清朝的文献记载中，选穴均以足少阳胆经为主，且胆经腧穴占列举腧穴的1/3 左右，其中以风池、率谷、头临泣、完骨等穴较多见，所有腧穴中以风池、丝竹空、率谷、合谷、列缺位居前列，另外在腧穴配伍方面发现以风池与百会、丝竹空与合谷的配伍方式支持度和置信度最高。罗济璇等[17]对偏头痛近年来针灸选穴规律进行长时间、大样本分析，得出结论：经脉以胆经、胃经、经外奇穴为主，主穴以风池、太阳和率谷为主。翟春梅[18]运用针灸对偏头痛患者进行治疗，均取得较好效果，总有效率明显高于服用卡马西平的对照组，且认为针灸可改善脑部血液循环和血管舒缩功能，并具有一定的镇痛及抗炎作用，为针灸治疗偏头痛的机制所在。

3.3 心理治疗

肝与情志关系密切，常互相影响，互为病因，情志不舒可导致肝气不畅，肝不疏泄亦可导致情志失调，故治肝病可从调理情志入手，常可取得良好效果。查阅资料发现偏头痛患者常伴有焦虑抑郁等情绪，部分患者病情迁延不愈，后期可出现情志功能紊乱，甚至增加抑郁症等精神疾病的发病率，常对生活造成严重影响。吴杰贤等[19]运用临床试验探究心理治疗的有效性，对照组以常规西药治疗，试验组在常规药物基础上加上心理干预，以医生对患者行心理疏导为主，必要时使用抗焦虑、镇定等药物，结果显示治疗一段时间后试验组头痛程度和发作次数明显低于对照组，结果有统计学意义。胥婧等[20]研究发现在同时进行针灸治疗时，联合心理干预取得的效果更好，提示心理干预有助于缓解针灸治疗患者的焦虑情绪，增强治疗效果，进一步可改善患者生活质量。

4 小结

偏头痛作为一种临床常见疾病，发病率高，病势严峻，病程长，常给患者的生活造成严重影响，研究清楚其病因病机，并制定出合理的诊疗方案势在必行。历代医家认为偏头痛与风、火、痰、瘀等病理因素有关，且与肝、心、脾、肾等脏腑功能失调相关，但结合偏头痛的发病特点及肝的生理特性和肝经循行路径分析，认为偏头痛与肝的关系最为密切。但在临床辨证过程中，往往病机复杂，证型表现不单一，故需严格审因辨证，谨守病机，制定恰当的治疗方案，才可综合治疗，以达到更好的效果。