陈安民治疗骨髓增殖性疾病思路及验案

王志远 宋亚琳 程 志

（1.河南中医药大学，河南郑州 450046；2.河南中医药大学第二附属医院，河南郑州 450011）

骨髓增殖性疾病是一组造血干细胞肿瘤增生性疾病，在骨髓细胞普遍增生的基础上有一个系列细胞增生尤为突出，呈持续不断地过度增殖[1]。其中真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化等均属于骨髓增殖性疾病[2]。现代医学认为，细胞毒药物羟基脲是骨髓增殖性疾病的常用有效药物，但其骨髓抑制作用强、停药后易复发，甚至可导致白血病转化及第二肿瘤的发生，治疗效果不佳[3]。近年来，临床将中医药治疗应用于骨髓增殖性疾病的治疗中，取得了显著的成效[4]。陈安民教授在多年诊治骨髓增殖性疾病的过程中，对其病因病机、诊法、治疗方剂等积累了一定的认识和经验，结果如 下。

1 病因病机

中医学虽无“骨髓增殖性疾病”之病名，但在古代文献中已有相关记载，在《内经》中有寒邪致瘀论。《素问·调经论》指出：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”，《灵枢·痈疽篇》云：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”，并提出血瘀基本治法，为“血实者决之”。东汉张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第十六中做了专论“血瘀”“衄血”“血结”等证候，创立了大黄蛰虫丸、桃仁承气汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸等治法方药。陈安民教授认为，血瘀证的主要病机是痰浊、血瘀，其一旦形成，若不能及时清除，又可作为新的致病因子致使血瘀证候加重，出现“久病入络”“久病多瘀”，可见血瘀证不仅是一种病理产物，同时又是一种致病因素。在骨髓增殖性疾病的发展过程中，痰浊、血瘀既是病理产物，又是导致新的或加重血瘀证候的致病因子，其形成与气血阴阳虚衰的程度及血液病的病情轻重有着密切关 系。

隋·巢元方提出：“热血搏结成瘀论及外伤致瘀论”。清代王清任《医林改错》云：“无论何处皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血热则煎熬成块”。从中医病机分析，可理解为血行失畅、瘀血内停、气滞肝郁、郁而化火、灼伤脉络、耗损阴津。清代叶天士《温热论》指出：本病因血热生瘀而发病。陈安民教授认为，本病病位在骨髓，涉及肝、脾、肾三脏，肝主疏泄和藏血，脾主运化、益气统血，肾主骨生髓。病因多为以下几点：气血运行不畅，水液代谢失常致瘀；热毒蕴伏营血，营血凝滞成瘀；情志郁结，气机不畅，气滞血瘀；肝郁化火灼血成瘀；水热互结灼津成痰致瘀；气虚不能推运血行成瘀；阴虚火旺营阴灼炼凝瘀；寒邪入于血分，血液凝泣成瘀。虽然其病因有多端，但基本病机是血瘀气滞，血气有余。

2 辨证思路

骨髓增殖性疾病中医多归属于“血瘀”的范畴，又称“恶血”“留血”“血不通脉”“翻脉不通”。其临床常见的症状和体征包括面色、口唇、指端、手掌肌肤紫暗，胁下积块，肝脾大，体表及体腔深部结节痰核，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉象沉弦，或涩滞无力，瘀血阻络则出现肢体麻木、骨痛，日久血瘀兼见诸虚不足的表现，而呈虚实夹杂之证。血瘀之证包涵两个阶段：一是证候早、中期，血液郁而行缓，是为“血郁”；二是后期血液瘀阻不行而凝泣，见核包积块，是为“血瘀”。陈安民教授在总结前人经验的基础上，结合自己多年的临床实践，在辨病辨证的基础上从瘀论治，为治疗本病提供了新的思路和方法。

现代医学将慢性骨髓增殖性疾病主要分为真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、慢性骨髓纤维化等[5]。此外，还有一些血液病其主症并不以血瘀为主，但其发展过程中可见包块、癥积、痰核、结节，也属血瘀范畴，如此血液病血瘀证就涵盖了骨髓增生异常综合征、骨髓瘤、淋巴瘤、淋巴细胞白血病及髓系白血病见肝脾肿大者。陈安民教授认为，骨髓增殖性疾病以血行不畅、郁阻滞涩进而停滞凝结成团、成核、成包、成积为主要病理基础，常以活、消两大法为首要治则。 根据病因病机、发病时间的长短及临床表现的不同，从虚实论治，临床施治予以内服汤剂和外服膏剂配合治疗。内治分别予以益气活血、行气活血、温通活血、凉血散瘀、利水活血、祛瘀通络、祛瘀软坚、逐瘀消积、化痰消积、清髓逐瘀等治法，外治配合有助于活血化瘀的外治法。然而，活血化瘀、软坚散结的治法属于攻邪之法，临床运用还需根据病之虚实，与扶正之法有机结合施治，不可一味地长期破血散结，以免耗伤正气。例如北京中医药大学东直门医院陈信义教授以益气养阴活血为基本治法，从扶正及调节阴阳、气血平衡入手，也取得了良好的疗效[6]。

3 典型病案

3.1 真性红细胞增多症

患者男性，63 岁。于2018 年10 月12 日首诊。患者于2 年前诊断为真性红细胞增多症，服用羟基脲，2 片/d。刻下：口糜，寐差，多梦，纳可，二便调，舌暗紫、苔稍黄厚，脉沉缓无力。近期查血象：白细胞（WBC）5.1×109/L，红细胞（RBC）8.26×1012/L，血红蛋白（HGB）189 g/L，血小板（PLT）126×l09/L。骨髓象提示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，以红系细胞增生为主。患者拒绝继续服用西药，求改用中药治疗。中医辨证：血瘀证，证属血瘀内阻。治则：活血化瘀。方剂：血府逐瘀汤化裁。处方：当归9 g，黄芪30 g，党参15 g，桃仁9 g，红花9 g，鸡血藤30 g，川牛膝15 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，炒酸枣仁30 g，夜交藤15 g，龙胆草6 g，郁金15 g，水蛭15 g，甘草9 g，生姜3 g，大枣10 g，共10 剂，水煎服，每日分2 次温服。停用西药羟基脲等。2018 年10 月23 日复诊：服药后患者诸症减轻，偶有低热，盗汗，舌暗紫、苔薄黄，脉沉缓无力。复查血象：WBC 4.9×109/L，RBC 7.61×1012/L，HGB 169 g/L，PLT 123×l09/L。上方加知母12 g，黄柏9 g，共15 剂继续服用。

慢性粒细胞白血病是一种恶性血液系统疾病，占成人白血病的15%～20%[7]。陈安民教授认为，真性红细胞增多症可归属于中医学“血瘀”“血鼓”“眩晕”“癥积”等范畴，采用清肝化瘀、活血止痛、健脾益肾，辅以清热解毒之法取得了较好的治疗效果。《医宗必读·积聚》云：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。方剂配伍：一是以活血逐瘀为主，方中当归、桃仁、红花、川牛膝等药物着重考虑血瘀部位及结合兼夹之邪而制定；二是以补气为主，方中黄芪、党参等益气以扶正。辅以白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒以祛邪。

3.2 原发性血小板增多症

患 者 男 性，68 岁。于2019 年3 月5 日 首 诊。自述患血小板增多症已8 年，近查血小板计数（PLT）为828×109/L。刻诊：自臀胯至足均见瘀块结节，压痛，左足第4 趾趾腹肿胀、疼痛、麻木，纳眠尚可，二便调。舌质暗紫，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。中医辨证：血瘀证，证属瘀血阻络。治则：活血化瘀，通经活络。方剂：身痛逐瘀汤化裁。处方：当归9 g，鸡血藤30 g，党参15 g，黄芪50 g，桃仁9 g，红花9 g，川牛膝15 g，丝瓜络15 g，麻黄3 g，白芥子9 g，细辛6 g，龙胆草6 g，水蛭15 g，郁金15 g，甘草9 g，生姜3 g，大枣10 g。共7 剂，1 剂/d，水煎服。

本案为中老年患者，病程绵长，血小板持续高值，血液黏稠而运行不畅，血瘀则气不行，气滞则血不畅；经脉瘀滞，可见瘀块结节；不通则痛，瘀而化热，则有肿胀疼痛；经络不通，气血不能濡养，四肢不充，可见麻木。治疗上以活血化瘀、清热解毒为主。复诊出现心前区疼痛，此乃瘀血瘀滞于心脉，原方合丹参饮化裁治其胸痹。后期遵上法断续治疗半年后，患者血脉畅达，气血调和，终至诸症皆除。

3.3 慢性粒细胞白血病

患者男性，28 岁，于2018 年6 月6 日首诊。自述1 个月前因发热、腹痛于某三甲医院确诊为慢性粒细胞白血病，经治热退腹痛止后出院。近因腹胀、纳差、乏力就诊。刻下：面色萎黄不华，胸骨中段及两胫骨压痛，脾大平脐。舌淡胖、苔薄白、脉沉弦。血常规检查：WBC 73.72×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 283×l09/L。中医辨证：癥积，证属脾虚血瘀。治则：健脾益气，活血化瘀，软坚消积。方剂：血府逐瘀汤合三甲散化裁。处方：黄芪15 g，党参15 g，当归15 g，赤芍20 g，桃仁15 g，红花15 g，醋柴胡15 g，炒白芍15 g，三棱15 g，莪术15 g，穿山甲9 g（研末冲服），牡蛎30 g，鸡内金15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，砂仁9 g，枳壳15 g，厚朴15 g，檀香9 g，细辛6 g，白花蛇舌草30 g，重楼15 g，生姜5 g，大枣15 g，共7 剂，水煎服，早晚分服。

陈安民教授认为，慢性粒细胞白血病可归于中医学“虚劳”“癥积”“血症”等范畴，多属因虚致病，或因病致虚，或虚实夹杂。发病的关键是诸邪毒通过经络侵袭人体脏腑骨髓，致气滞血瘀，瘀血不去，新血不生。方中黄芪、赤芍、当归等益气活血养血，与逐瘀药同用，使瘀血祛而阴血不伤；桃仁、红花、穿山甲、三棱、莪术、牡蛎破血逐瘀消积；白花蛇舌草、重楼清热解毒。全方共奏活血逐瘀、清热解毒之功，而中国中医科学院西苑医院血液病专家周蔼祥教授所创的“青黄散”治疗慢性粒细胞白血病，也以清髓解毒为主，疗效显著。

3.4 骨髓纤维化

患者男性，50 岁。于2017 年3 月10 日首诊。自述诊断为骨髓纤维化4 年。刻下：乏力，腹胀腹痛，腹部巨大包块，纳食少，夜寐差，小便黄，大便可。舌质淡，苔白厚腻，脉沉细。中医辨证：癥积，证属气虚血瘀。治则：益气养血，活血止痛。方剂：膈下逐瘀汤化裁。处方：黄芪15 g，当归12 g，党参15 g，炒白术 15 g，茯苓15 g，炒桃仁9 g，红花9 g，赤芍20 g，川芎9 g，炒枳壳9 g，醋香附9 g，牡丹皮15 g，醋延胡索15 g，乌药3 g，醋五灵脂6 g（包煎），炒蒲黄6 g（包煎），桂枝6 g，白芍30 g，醋龟甲15 g、醋鳖甲15 g，鸡内金 15 g，牡蛎30 g，甘草9 g，生姜3 g，大枣15 g，共7剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。

骨髓纤维化可归属于中医学“癥积”“虚劳”的范畴，为本虚标实之证。多因肝、脾、肾的功能失调所致[8]。肝失疏泄，气机不畅，气滞则血瘀；食滞食积、思虑伤脾或外湿引动内湿则致运化失司，水湿内停，化痰成浊，痰瘀内结则成癥积，癥积日久伤肾，生机不振，全身衰弱。方中当归、桃仁、红花、川芎、丹皮、赤芍活血化瘀，醋五灵脂、醋延胡索活血止痛，黄芪、香附、枳壳益气行气。陈安民教授认为，本病的治疗除需活血逐瘀外，健脾益气、疏肝益肾扶助正气也尤为重要。

综上所述，骨髓增殖性疾病仍是血液病治疗难题，其并发症如贫血、出血、血栓等，严重影响患者生活质量。因此，提高患者生活质量，延长生存时间，使其带病正常生活、工作是目前治疗的目的。要坚持辨病辨证相结合，因时、因地、因人施治，以取得更好的疗效。