改良翼点入路夹闭颅内前循环动脉瘤87例体会

王建飞

2016年1月～2018年1月经改良翼点入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤87例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 87例中，男40例，女47例；年龄39～63岁；平均（52.2±5.7）岁。术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级28例，Ⅲ级29例，Ⅳ级13例，Ⅴ级4例。

1.2 影像学资料 术前均行头颅CT检查，87例均存在蛛网膜下腔出血，其中3例合并额叶血肿，5例合并颞叶血肿。87例动脉瘤均经CTA确诊，共计94个动脉瘤，其中多发动脉瘤7例（左大脑中动脉合并左侧后交通动脉动脉瘤4例，前交通动脉合并右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤3例）；单发动脉瘤80例，其中动脉瘤位于后交通动脉33例，前交通动脉33例，大脑中动脉14例。

1.3 手术方法 术前采用CTA模拟手术路径，均经改良翼点入路开颅，其中8例术前发生脑疝，采用大骨瓣开颅。颧弓上与耳屏前1 cm处作切口，暴露颅骨并游离骨瓣，磨除蝶骨嵴，切开硬膜后，将硬膜向蝶骨嵴方向翻开。剪开侧裂区蛛网膜，释放脑脊液，至脑组织塌陷满意。必要时行侧脑室穿刺，或术前预置腰大池引流，使颅内压有效降低，获得充足操作空间。逐步分开，找到动脉瘤，暴露载瘤动脉，仔细分离，暴露瘤颈及周围血管，选择合适动脉瘤夹夹闭瘤颈。

2 结果

术后死亡3例，其中2例术后脑血管痉挛至下丘脑损伤而导致电解质发生严重紊乱死亡，1例术后并发脑积水放弃治疗后死亡。84例存活病人术后随访1～1.5年，按GOS评分：恢复良好39例，中残27例，重残11例，植物生存7例。

3 讨论

颅内动脉瘤手术，原则上是使动脉瘤远离血液循环，免于破裂；同时使载瘤动脉通畅，以防脑出血现象发生[1]。翼点入路适合发生在Willis环各个部位的动脉瘤，能有效显露动脉瘤，利于术中分离、夹闭等操作，损伤小[2]。本文87例CTA诊断均为前循环动脉瘤，为此采用改良翼点入路，同时遵循Rhoton Jr[3]提出的原则。本文8例术前合并脑疝，采用大骨瓣开颅。

术中分离显露动脉瘤是夹闭成功的关键，首先需要暴露载瘤动脉近段，以便发生出血时临时阻断载瘤动脉[4]。动脉瘤颈分离要适度，以能安放瘤夹为标准，稳妥缓慢置入瘤夹，必要时需再次临时阻断载瘤动脉，对瘤颈塑形后，再夹闭，夹闭后抽吸瘤内血液，验证是否完全夹闭[5]。对瘤颈较宽的广基底动脉瘤，单个瘤夹无法夹闭时，可用双极电凝轻灼瘤颈，使基底部变软或产生收缩以适应夹闭。本文5例存在瘤体较大状况，行瘤囊内血栓吸出或动脉瘤体切除处理，解除占位效应。

术中为防止动脉瘤破裂，需保持血压平稳，分离、夹闭操作时将血压降低到90 mmHg。对颅内存在血肿，应视血肿状况进行操作，如果血肿较大，可部分清除，以防动脉瘤破裂。术中常规准备两套吸引器，一个用于吸除积血，一个用于寻找出血口。出血口找到后，在该部位放置棉片，严禁用各种方式盲目压迫破口，使血液流向脑底深处脑池，从而加重损伤。开颅时发生早期动脉瘤破裂，应尽可能将手术完成，将动脉瘤区域迅速暴露，临时阻断载瘤动脉，用吸引器快速清理出血部位血液，并把动脉瘤吸入，充分游离后移除临时阻断夹[6]。

脑血管痉挛会引发脑缺血，导致脑梗死[7]。术中分离载瘤动脉时，操作要精细，避免干扰载瘤动脉；同时，充分清除脑池内积血；夹闭后，冲洗术腔与脑池或在载瘤血管处贴敷罂粟碱棉片。本文2例出现脑血管痉挛，其中1例术中分离载瘤动脉时，操作出现干扰，导致脑血管痉挛；1例脑池内积血清理不干净，导致脑血管痉挛。