易误诊的肝脏硬化性血管瘤的诊治

吴 奇, 宋 勰, 牛哲禹, 刘丙强, 刘方峰, 卢 俊, 常 宏

山东大学附属省立医院 肝胆外科， 济南 250014

血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，尸检发生率高达7%[1]，好发于女性(男女比例为2～5∶1)，年龄多为40～50岁，通常是影像学检查偶然发现，超过50%的病例多发[2]。具体可分为海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver，CHL)、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤和硬化性血管瘤四种类型[3]。其中CHL最常见，但肝脏硬化性血管瘤(hepatic sclerosing hemangioma，HSH)非常罕见，据报道在1000例尸检中仅发现2例[4]。HSH由Shepherd等[5]于1983年首次报道，是一种罕见的良性肿瘤，被认为是由继发于血栓、坏死、钙化、硬化、梗死等退行性改变的CHL变性所致。发生变性和纤维性替代的CHL称为HSH或玻璃样变血管瘤。其特征是CHL退行性改变引起的纤维化和玻璃样变。查阅相关文献，CHL自发退化是非常罕见的，HSH大多是单发的，表现出大小不等的海绵样空间和间质纤维化的混合[6-8]，被认为是CHL变性的终末期。其最终阶段是一个完全硬化和/或玻璃样变的血管瘤。

1 病因

肝血管瘤的病因部分是家族遗传性的，被认为是一种先天性血管畸形，据报道，5%～10%的1岁婴儿患有肝血管瘤。这些肿瘤大部分会退化消失，但有些会保留下来，并随着时间的推移而增大[9]，其内可发生血栓、出血、含铁血黄素沉积、钙化及纤维化等多种继发性病理变化。Makhlouf等[4]认为肥大细胞在HSH的发生发展中起着关键作用，肥大细胞可能分泌血管生成的下调因子，参与血管生成、退化过程和纤维化的发展，肥大细胞的数量与血管增殖显著相关，与纤维化程度呈负相关，可能代表了一种独特的肝脏病变的组织学亚型。CHL发生硬化的频率不高，向HSH的转变过程复杂，病变的形成需要多年的时间[10-11]。Nunes等[12]报道1例主因腹痛而行MRI检查发现CHL的46岁男性患者，随访6年后，瘤体体积缩小(由17 cm降至8 cm)，随时间变化的增强模式和特征信号的变化提示HSH。Shimada等[13]报道了1例63岁男性的CHL，比较了10年来影像学表现，对于了解CHL向HSH的演变过程非常有益。

2 临床表现和组织病理学特点

HSH在女性比男性更常见，诊断的中位年龄是65岁[14]，本病症状不典型，绝大多数患者无症状，因此常常偶然发现，部分患者在长期随访观察中可能出现右上腹疼痛不适等症状，肿瘤标志物AFP、CA19-9等在正常范围。HSH的特征是广泛纤维化，随后出现玻璃样变，血管间隙明显狭窄或闭塞[15]，这使得肿瘤质地非常坚韧，就像肝内恶性肿瘤或转移性病变一样。在大多数病例中，纤维化倾向于出现在病变中心，周围被未闭合的血管包围，可见海绵状中等大小静脉增加和扩张。从宏观上看，血管瘤通常呈红蓝色，与周围组织界限清楚，如果存在明显的纤维化，则硬化的变体被视为苍白结节[10]。肿瘤大体观可呈灰白色或黄白色实性肿块，有些肿瘤可表现为新近或旧的血栓伴出血坏死，可见不同区域的暗红色出血性实质和灰白色纤维化，极端情况下广泛的硬化使脉管系统闭塞。组织学上，HSH的基质中含有丰富的胶原组织和大量的弹性纤维，分布在硬化小血管之间，可见营养不良或砂粒样钙化及慢性炎细胞浸润，肥大细胞数量减少，部分可见CHL组织，伴有继发于血栓、坏死或瘢痕形成的玻璃样变，在一些HSH中也可以看到完全玻璃样变。根据Makhlouf等[4]报告，HSH对血管内皮细胞标志物CD31和CD34表现出更频繁的免疫阳性，证实了肿瘤的血管性质。

3 影像学表现

典型血管瘤是一种低衰减的病变，表现为动脉期边缘结节性强化，延迟期向心充盈增加，T2像上显示与脑脊液相似的均质高信号，呈典型的“快进慢出”及“灯泡征”表现，通常可用增强CT或MRI诊断[16-17]，然而，硬化的过程改变了血管瘤的放射学特征，其影像表现的变化与病理改变有关，不同阶段可出现不同的表现[6]。因此，仅凭影像学特征几乎不可能做出可靠的诊断，HSH在磁共振T2像仅表现为轻微的高信号强度，整体强化慢且增强不足，广泛的纤维化和血管通道闭塞是T2像缺乏增强和信号强度降低的原因[18]。HSH的影像学表现使其与转移性恶性肿瘤、肝内胆管癌或肝细胞癌[19]难以区分。因此，很难确定HSH与肝脏恶性肿瘤的区别。

影像学研究上，Cheng等[6]报道HSH在T2像上信号强度低于脑脊液，早期强化不足，晚期外周轻度增强。富含胶原和相对无细胞的成熟纤维组织在T2像上通常比肌肉具有更低的信号强度，因为游离水含量的降低和移动质子密度较低，这些放射学发现可能导致术前诊断为乏血供的腺癌，包括胆管囊腺癌、肝内胆管癌、转移性肝癌[20-21]。腹部血管造影表现为肝脏内与肿瘤相对应的无血管区，无CHL的典型特征，根据血管造影的表现，诊断是不明确的。Doyle等[22]总结10例HSH的影像学表现，发现其特征包括地图样轮廓，包膜回缩，随时间推移体积缩小以及先前强化区域的消失。其他特征包括存在短暂的肝衰减差异、环状强化以及如典型血管瘤所见的强化结节区域。这些特征可能为术前诊断提供帮助。Miyamoto等[23]总结了32例HSH的影像学表现。其大小从10 mm到145 mm不等，平均为42.3 mm，腹部超声示高回声肿块11例，低回声肿块13例。平扫CT主要表现为低密度，增强CT显示环形强化，类似转移性肝癌或肝内胆管癌。MRI T1像显示低信号，T2像高信号。由于影像学特征与恶性肿瘤相似，导致术前误诊为肝转移[14]、肝细胞癌或肝内胆管癌[24]。然而，PET-CT未见显像剂累积，因此，可能不得不使用PET区分恶性肿瘤与良性HSH以利于术前诊断。但应该注意的是，PET对肝细胞癌的阴性预测值低于50%，敏感度超过80%[25]。Ridge等[26]研究表明HSH增强模式最常见的表现是在门静脉期和平衡期无或仅有轻度增强和渐进性增强，是不连续的周围增强，然而，周围强化常被描述为淡薄或不规则，而不是典型血管瘤的结节样外观，向心充填常见缺失，HSH在MRI上不同的影像学表现可能与硬化程度有关。然而，影像学不典型的变化可能误诊为其他病变，只有当先前的检查显示典型血管瘤的时间演变时，才可能进行推定诊断[12]。

近年来，少数报道显示基于MRI的弥散加权成像及表观弥散系数(ADC)的测量可成功用于HSH与恶性肿瘤的鉴别，对本病有一定的诊断价值。HSH具有较高的ADC，常被描述为高强度肿块，其值高于恶性肝肿瘤，这是由于细胞密度高导致水弥散受限所致[27-28]。Miyata等[28]首次研究了HSH中退化区和非退化区的ADC，此二值几乎相同。进一步计算肿瘤的ADC，通过比较发现可以更有效区分HSH和恶性肝肿瘤。所以，当术前高度怀疑HSH而又难以诊断时，可进行此项检查。

总之，CHL向HSH的转变是一个体积变小，逐渐实变的过程。早期由于两者共存，可有CHL的表现，但已不典型，硬化部分强化弱；当完全实变时，则全无典型血管瘤的特征，影像学表现似恶性。

4 诊断与鉴别诊断

影像学检查是肝脏肿块鉴别诊断的重要手段，在诊断中具有重要作用，熟悉HSH的影像学表现对指导临床实践具有重要意义[29]。CHL由于影像学上独特的特征，鉴别诊断是相当容易的。MRI对血管瘤的诊断具有较高的敏感度和特异度。据报道[18]MRI检查的敏感度和特异度均在90%以上。然而，HSH需要与恶性肿瘤鉴别，因为它是一种罕见的良性肿瘤，其影像学特征与其他肝脏肿瘤相似。对于影像科及临床医师来说，熟悉硬化性血管瘤，提供适当的鉴别诊断是至关重要的。尽管近年来放射学研究有了新的进展，但术前诊断仍有困难，这种不典型的血管瘤可被误诊为原发或转移性恶性肿瘤。因此，必须将恶性肿瘤纳入HSH的鉴别诊断，HSH需与以下疾病鉴别：(1)肝内胆管囊腺癌常见于老年男性，CA19-9和CA125升高，具有血性囊液和钙化，囊壁和附壁结节可强化[30-32]；(2)肝细胞癌呈“快进快出”的强化特点，易侵蚀邻近血管致癌栓形成，一般有肝炎肝硬化史，AFP升高；(3)肝胆管细胞癌中心区域强化不明显或稍有强化，周边强化淡薄、环状，可侵蚀、压迫周围胆管致其扩张、狭窄或形成胆管内癌栓[33]，CA19-9可升高；(4)肝转移癌一般多发，呈典型的“牛眼征”表现，相应的肿瘤标志物如CEA等升高，行必要的胃镜、肠镜检查可协助诊断。

HSH病理特征的变化给准确的影像学诊断带来了困难[18]，因此在病理检查前几乎不可能进行诊断，据报道[20]HSH的术前确诊率仅为10%。免疫组化染色血管内皮标志物阳性对诊断有重要意义，提示病变来源于血管组织。当手术中发现CHL质地较硬时，应考虑伴发HSH。HSH与其他肝脏肿瘤的鉴别极为困难，需要对更多的患者进一步研究，以便为非典型血管瘤患者提供合适的鉴别诊断。因此，熟悉硬化性血管瘤是非常重要的，以避免不必要的扩大肝切除。因HSH内血管成分少，在排除恶性的情况下，肝穿刺活检是安全可行的[4,17]，如不能排除肿瘤恶性，目前仍应选择肝切除作为诊断性手术[20]。

5 治疗

准确的术前影像学评估对于患者的管理和手术范围的规划具有重要意义。Behbahani等[18]研究表明，熟悉非典型血管瘤的表现及其在肝脏病变鉴别诊断中的应用可改变患者的管理，实现最佳治疗，这是制订有创治疗方案之前需要考虑的重要方面。肝血管瘤自发破裂罕见，有自行纤维化趋势，目前无恶变相关报道[34]。一般来说，肝血管瘤的治疗方法多为随访或手术切除及近年来开展的射频消融。HSH的外科切除尚有争议。报道的大多数是由于误诊为恶性而切除。Miyamoto等[23]认为目前处理HSH应选择肝切除，在不能排除恶性的情况下，经皮穿刺活检不可取，因为如果肿瘤是恶性的，癌细胞有可能扩散。细针活检只能用于证实不可手术的肝癌，有报道[35]肿瘤针道种植发生率为1%～3%。Xu等[36]报告1例射频消融治疗巨大HSH(16.7 cm×15.9 cm)失败的案例，由于广泛的纤维化和玻璃样变，肿瘤质地坚硬，仅有1/3的肿瘤被消融，因此建议手术切除是体积较大的HSH一线治疗方案，射频消融不可取。所以，当症状明显，肿瘤体积较大，向腹腔突出有破裂危险及无法确定良、恶性时，肝切除亦可作为诊断性治疗。对于无症状、排除恶性者亦可进行严密的随访观察。

6 小结

总之，HSH是一种罕见的良性疾病，其影像学特征与肝脏恶性肿瘤相似，误诊率高，目前的影像学研究可能对HSH的诊断有帮助，但术前诊断仍有困难，报道的大部分是由于误诊为恶性而切除的，充分了解其特征，可避免不必要的肝活检或切除。临床医师需考虑到CHL可完全纤维化实变为HSH的可能性。最终确诊需依靠组织病理学检查。

作者贡献声明：吴奇负责课题设计，资料分析，撰写论文；宋勰、牛哲禹、刘丙强、刘方峰、卢俊参与收集数据，修改论文；常宏负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。