从院感防控细节做好新冠疫情期间的口腔护理工作

邢 莉，许 凤

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010)

如今口腔医学发展日新月异，大众对口腔保健和美学要求不断提高，口腔诊疗服务呈现增长态势，防止交叉感染的工作成为一项首要任务。又正值新冠肺炎疫情蔓延和流行期间，因口腔诊疗的特殊性，使用高速涡轮手机会产生大量水雾、飞沫和气溶胶，新型冠状病毒(2019-nCoV)具有人群普遍易感性，潜伏期长短不一，传播能力强，通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对密闭环境中存在气溶胶传播的可能。存在无症状感染者，这些无症状感染者也成为感染源等特点，给口腔诊疗服务带来了巨大挑战，及时调整感染控制措施和增加防护隔离措施迫在眉睫。

1 资料与方法

1.1口腔诊疗特点

1.1.1医患之间须近距离接触 医生通过对患者口腔进行检查，了解牙齿、牙周、粘膜等健康状况及存在的问题。

1.1.2治疗操作中产生水雾喷溅，并形成气溶胶 如牙体充填术、根管治疗等操作需要水和气交替作用；洁牙机手柄、高速手机工作中喷出的水雾在直径2米内形成气溶胶，其中的细小微粒中含有患者口腔中的细菌和病毒，可在空气中悬浮数小时。

1.1.3医护操作中需要高低速手机、车针、扩大针、根管锉等多种器械的应用 还有牙髓活力检查、机用根管器械和设备的辅助使用，治疗工作才能顺利完成。各类物品接触患者血液、体液、分泌物的机会增加，使感染风险增加。

1.1.4牙科诊疗操作需要水、气、电路三者协同运行才能工作 其中水路系统和气路系统内部管道系统复杂。当高速手机高速旋转中突然停止喷水时设备自动回吸，患者口腔内的分泌物、异物等一起回吸进入手机供水系统及导线，导致污染物进入复杂的管线，细菌容易积存。气路工作使手机旋转形成负压回吸，也导致污染物进入导线，增加交叉感染的风险。

1.2以往的口腔诊疗院感防控措施

1.2.1口腔患者接诊流程 (1)医护人员做好个人防护；(2)患者使用一次性口腔盒；(3)口腔诊室空气流通，牙椅及物体表面清洁；(4)医护人员进行诊疗和配合工作；(5)治疗结束，护士整理用物、分拣，做高频接触表面的清洁擦拭工作；(6)摘手套、洗手后为下一位患者做准备工作。

1.2.2院感防控措施 (1)患者用物遵循“一人一物一用一消毒或灭菌”原则，进行诊疗前用清水漱口；(2)诊室中办公区与治疗区物品分区放置，治疗区空气、牙椅及物体表面每日固定时间清洁消毒；(3)医护人员戴帽子、口罩、手套、防护眼罩或防护面罩，诊疗前、操作后均按七步洗手法洗手；(4)医护人员遵循操作规范，正确实施四手操作。口腔检查盒中只放接触患者血液、体液的棉球、镊子、探针、口镜、扩大针、车针等；一次性铺巾上放相对清洁的物品利于分拣和预清洁；牙科手机工作前、操作结束后分别空踩踏板30秒。(5)治疗结束后撤离所有用物、隔离膜，医疗垃圾、利器分类放置；需要进行消毒、灭菌的物品放入带盖子的容器暂存待回收处理，细小器械放入含有保湿液的专用带盖容器待处理；(6)对高频接触区如牙椅扶手、头托、水龙头、电话、门把手用有效氯消毒液擦拭；空气每日两次紫外线照射消毒；物品表面、地面每日定时有效氯消毒液擦拭，遇到明显的污染及时清洁擦拭；(7)口腔诊疗器械、物品使用前均须达到消毒、灭菌合格，一次性用物确保在保质期内使用；(8)每周定时更换、消毒牙椅用蓄水瓶；(9)每日下午工作结束进行诊室终末消毒。

1.2.3对保洁员进行口腔感控相关知识的培训和指导 如擦拭消毒的目的和方法；预防职业暴露的措施和暴露后处理流程；口罩、手套的使用及注意事项；各类清洁用品使用注意事项；消毒液的使用和配制方法等。

2 新冠肺炎期间感控措施进行调整和增加传染病防护隔离措施

2.1制定新冠肺炎口腔门诊接诊流程 (1)原则：一医一患一护一诊室；(2)分诊台登记信息、测量体温，发热者转诊至发热门诊；(3)体温正常者进行口腔治疗；(4)医护人员严格采取三级防护隔离措施进行诊疗活动；(5)结束治疗时：护士整理患者用物并分拣器械，做终末消毒工作；(6)脱手套、脱隔离衣，污染面朝里置于专用垃圾桶盖好，洗手；(7)接诊下一位患者时使用备用诊室，接诊流程同前，诊室交替使用。

2.2医生、护士全员培训针对新冠肺炎的防护隔离知识 通过微信平台、网络平台收听新冠肺炎知识培训课程；进行新冠肺炎相关知识考核与竞赛；组织医护人员学习防护用品的使用，演练隔离衣、防护服的穿脱顺序。

2.3对保洁人员进行工作指导和培训 如口罩佩戴的正确方法、手套使用时的注意事项、医疗垃圾的扎带封口方法、紫外线灯使用时的注意事项、牙椅负压吸引过滤网的清洁消毒。

2.4调整和完善口腔诊疗感染控制措施。

2.4.1完善预检分诊工作 (1)告知患者一律佩戴口罩，未戴口罩的患者给予佩戴口罩，并指导正确佩戴方法。详细记录口腔患者及陪护人员的个人信息、近14天外出旅行接触史、发热史，测量体温。同时记录医生护士信息。体温异常者进入指定区域与人群隔开，同时联系发热门诊专人护送至发热门诊。(2)预检分诊点位置独立、通风良好，备有测体温实施、含乙醇成分的快速手消毒剂、外科口罩等，对设施及物体表面定时消毒、记录。(3)告知候诊区的患者尽量保持1米以上的距离，避免近距离接触。

2.4.2患者进行诊疗操作前 先含漱1 %双氧水，并使用强吸引器吸走，告知不可闭口用嘴裹住吸引管，期间禁止使用痰盂。

2.4.3设独立诊室诊疗，并有备用诊室 保持诊室清洁、空气流通，安装空气净化器。各类物品入柜、入抽屉，办公区、治疗区桌面、窗台等处禁止放置任何物品。电脑键盘、鼠标贴一次性薄膜隔离，每位患者均更换薄膜。

2.4.4疫情期间牙科综合治疗椅使用独立的空气压力动力系统，并进行消毒、更换滤芯。设备放置于室外清洁干燥处，无卫生死角。

2.4.5医护人员树立对新冠肺炎疫情的高度警惕性，严格执行三级防护隔离措施，穿戴好防护用品，医护双方互相检查防护服、面罩等是否防护有效。防护面罩使用后浸泡于有效氯消毒液中，每人每次更换面罩。

2.4.6严格按操作规程进行诊疗工作 重视四手操作中器械、针锉等物品传递的及时、准确、无误，尽量缩短患者张口时间和医生操作时间，减少空气污染，避免发生职业暴露。

2.4.7严格执行终末消毒隔离制度 (1)诊室内做好呼吸道飞沫传播的隔离工作，定期更换空气净化器滤膜滤网；(2)治疗使用的口腔盒、器械、物品均放置于操作铺巾上，用闭物品护士全部撤离放于铺巾上，将铺巾四角提起使所有物品连同铺巾一起兜起，放于固定区域进行分拣处理，所有需要进行消毒灭菌的器械须用75 %乙醇擦拭消毒后放入密封塑料袋中待回收消毒处理；(3)医疗垃圾由保洁员定时收集，封口时禁止挤压袋子中的空气，扎口呈“鹅颈式”，用75 %酒精喷洒拎提处再称重、记录、签字；(4)诊室各个桌面、物体表面、地面均进行有效氯消毒液擦拭；(5)负压吸引系统用有效氯消毒液冲洗，将吸引管末端置于盛有消毒液的容器中吸引30秒，以减少污染；(6)诊室空气紫外线照射消毒1 h备用。

2.4.8严格执行物品的消毒灭菌工作 需要进行清洁消毒的器械、小型精密设备分类放置：凡接触患者体液血液分泌物的小器械，属于高度危险品，分拣后放入湿式保存不锈钢金属盒，回收后的小器械放入含有酶洗液的超声波荡洗机中荡洗，再进行干燥、包装、灭菌；凡间接接触患者口腔黏膜、血液、体液、分泌物及皮肤的物品、器械，亦归为高度危险品以提高防护等级，进入热力清洗消毒机中洗涤、漂洗、干燥、保养、包装和灭菌；牙科手机属于带空腔的高度危险品，由手机清洗机清洁消毒，与上述其他器械相同，需要热力清洗消毒，温度达到80°C，时间为10分钟，其A0值=600时即符合 WS310.3的清洗、消毒要求，可以进行干燥、注油保养、包装和灭菌。并且要求为双次灭菌后使用。对一些不能用于灭菌的精密仪器、设备，将其表面采用75 %乙醇擦拭消毒2遍备用。

2.4.9针对牙科综合治疗椅治疗操作中产生生物气溶胶的感控措施 气溶胶是指由于人、动物、器械或机器的使用产生的液体或固体颗粒悬浮于气体介质中的分散体系；生物气溶胶是指含有任意一种或多种微生物的气溶胶，其特性根据环境条件的不同而改变，环境温度、气流、湿度对生物气溶胶的性质产生影响[1]。Micik等[2]在1968年首次研究了口腔诊室内气溶胶颗粒及其与医护人员和患者健康的关系，使口腔诊室生物气溶胶传播的相关问题引起重视。借气溶胶传播的病原微生物囊括了各类病毒和细菌，口腔诊室生物气溶胶病原体含量，Kimmerle等[3]的研究藤黄微球菌(52.22 %)含量最高，其次是表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌(31.67 %)；而Umar等[4]研究认为，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性菌最为常见(23 %)，其次为金黄色葡萄球菌(6 %)、凝固酶阴性葡萄球菌(5 %)和需氧芽孢杆菌(6 %)，气溶胶在空气中可悬浮数小时，随气流运动作长距离传播，最终下落并污染物体表面[5]。根据颗粒直径的大小，气溶胶可渗透入呼吸道的不同部位，从而构成了潜在的感染途径[6-7]。牙科高速涡轮手机和超声设备的应用，使口腔诊室空气中生物气溶胶传播情况更加严峻。早在1995年Atlas等[8]曾报告1例口腔科医师感染军团菌死亡的病例，可能与牙科综合治疗椅喷溅形成气溶胶含有军团菌有关。减少气溶胶的产生显得尤为重要。首先，做好医护人员的个人防护。其次治疗操作中使用强吸引设备，强吸管口应朝向高速涡轮手机喷水的方向，能有效减少气溶胶的产生[9]。再者，使用橡皮障，其优点是：(1)将患者口腔与外界分隔开，使口腔唾液与治疗用水分离，手机高速运转时产生的气溶胶中不含有患者唾液，降低了患者口腔中血液、唾液和口腔微生物的喷溅，病原微生物减少，诊室空气菌落计数降低[10]，使感染机会减少。(2)减少患者漱口次数，医护人员操作和配合中不受唾液干扰，操作速度增快，节省了时间。

2.4.10口腔诊疗用水来源与感染控制 口腔诊疗离不开牙科综合治疗椅，在不工作时，由于诊疗用水在牙科综合治疗椅水管路系统长时间停留，细长的管道中微生物极易滋生，粘附于管路内壁，形成生物膜[11]。当牙椅再次工作时，含有微生物的诊疗用水喷溅出来，再由于气溶胶的作用，诊室中微生物含量增加；牙椅负压回吸和生物膜共同作用，使医护人员和患者的感染途径呈现双向性交叉感染。因此，面临新冠病毒疫情潜伏时间长、传播速度快的特点，切断传播途径十分迫切。对牙科综合治疗椅水路系统进行消毒是非常重要的，且化学消毒方法具有显著优势[12],在每日工作结束后使用有效氯消毒液装入蓄水瓶，安装到牙椅上，护士做好防护的情况下，将三用枪和高速涡轮手机同时开放使用阀，使水路系统内的存水排出，含有有效氯的消毒液进入水路系统，冲洗2分钟后，消毒液静置12 小时，次日护士打开牙椅水、气、电源开关，再次冲洗水路系统，直至剩余含氯消毒液排空，更换清洁蓄水瓶，空踩踏板2分钟排净消毒液。医师第一次使用高速手机时，先空踩踏板30秒，排出前端的用水即可开始正常使用牙椅工作。这样，就解决了水路系统存在污染物得不到清洁消毒的问题，也使得新冠肺炎疫情期间迫切看牙有了更可靠的保障。

3 总结

新冠肺炎疫情的出现和播散，考验着口腔诊疗的感染控制措施是否可行。由于及时制定和调整有效的防护隔离措施，才使口腔治疗服务得以顺利展开。在此过程中使全科医护人员深入的认识到医院感染防控工作的重要性，也更说明新冠肺炎的可防可控。