集束化护理在连续性血液净化危重患者中的应用

万秀娟，第加美，赵 沨，冯 文，陈月圆，刘 智

(淮南市第一人民医院 蚌埠医学院第四附属医院 1.血液净化中心；2.普外科，安徽 淮南 232001)

连续性血液净化技术(continuous blood purification，CBP)是所有连续、缓慢清除水分以及溶质治疗方式的总称[1]，其用来替代受损肾脏功能，适用于急慢性肾衰、心肾综合征、肺水肿、重症胰腺炎、全身炎症反应综合征等危重症治疗。危重症型疾病具有病情进展快、致残率、病死率高等特点[2]，不及时治疗可威胁患者生命安全。本研究收集2016年1月～2018年12月淮南市第一人民医院血液净化中心收治并采取CBP危重症患者40例，探讨集束化护理对接受CBP患者进行干预的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月～2018年12月我院血液净化中心收治的行CBP的危重症患者40例，男性患者为26例，女性患者为14例，年龄范围为26～86岁，平均年龄为(55.30±16.97)岁；合并糖尿病13例，高血压20例，狼疮肾3例，肾病综合征1例，多囊肾1例，肾结石1例，其他1例；诊断为急性肾衰竭1例，慢性肾衰竭39例，并发心功能不全22例，高钾血症1例。其中2016年1月～2017年6月的20例患者为常规组，2017年7月～2018年12月的20例患者为干预组。本研究得到医院伦理委员会批准，告知患者及家属并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 40例患者血管通路分别为31例中心静脉导管，9例动静脉内瘘。上机前保证血管通路通畅，根据患者的病情诊断选择最佳的CBP治疗模式。治疗中2～4 h检测一次电解质，配方中钾、钠、镁等溶质的浓度水平，由原发病、电解质检测情况决定；根据患者凝血机制及本身出血现象，合理使用抗凝剂，有出血倾向者肝素减量或无肝素治疗，也可枸橼酸抗凝。血流量一般为100～200 mL/min，置换液和透析液流量35～45 mL/(h·kg)。

1.2.2 护理方法 常规组采用常规护理。干预组采用集束化护理，护理方案由科室职称较高的护师决定，培训考核需其他护理人员全员参与。①病情认知度护理：治疗前护士与患者及家属沟通，简单讲解治疗原理、目的，使其理解目前改善病情的有效治疗方式是连续性血液净化，治疗过程中如有问题医护人员会采取积极的处理措施，消除患者及家属疑虑，配合治疗。减少治疗中因烦躁不安，导致血流量不佳、体外循环管路打折、滑脱等并发症，做好预防措施，患者并发症发生率以及非计划性下机概率明显下降[3]。②血管通路护理：治疗前须建立有效血管通路，内瘘患者按操作规范分别穿刺内瘘动、静脉端；无内瘘患者需置入中心静脉导管，置管前观察穿刺周围是否有红、肿、静脉曲张或一侧曾有脑卒中病史，如有上述情况，更改穿刺部位；导管穿刺点保持干燥、清洁，如有渗血，立即给予处理和减少抗凝剂用量。付敬[4]研究认为上、下机前，使用0.5%碘伏以置管口为中心消毒≥2遍，碘伏不能用无菌纱布擦干，要确保其与皮肤充分接触，达到消毒时间，防止发生感染。③置换液配制：0.9%NaCl 3 000 mL、5%GS 750 mL、10%KCl 12 mL、25%MgSO43.2 mL、10%葡萄糖酸钙30 mL，根据血检结果调整葡萄糖、电解质的浓度及5%NaHCO3静脉输入速度。配液须在治疗室内无菌操作，检查液体及各种电解质剂型剂量、有效期及药液有无浑浊。配置好后须在4 h内使用。④监测生命体征及体外血路系统管理：治疗过程中持续监测血压、心率、血氧饱和度。根据各项指标和血管通路是否通畅，调节血流量。根据CBP机器各项参数和护士的观察，判断是否发生凝血。⑤机器报警及解除：常见报警有动静脉压、跨膜压[5]，护士观察并及时解除报警，保证治疗正常进行。⑥病情观察和基础护理：认真巡视，及早发现病情变化，对症处理。糖尿病患者需定时测血糖，调整5%葡萄糖用量。给患者维持合适体位，防止发生压力性损伤；保持呼吸道通畅，通过湿化、叩背、吸痰等手段清理呼吸道，预防肺部感染。保证整个治疗过程严格遵守无菌技术操作及消毒隔离原则。

1.3 观察指标 ①治疗过程中观察两组生命体征和血氧饱和度变化。②采用自制问卷形式，评估两组患者对疾病认知度及护理满意度，问卷总分范围在0～100分，得分越高表明认知度或满意度越高。③观察治疗过程中两组低血压、心律失常等并发症发生率。④采用护理敏感指标资料收集的方法统计两组不良事件发生率：置管部位出血、导管或穿刺针滑脱、滤器及体外管路凝血(凝血级别按4级标准[6]：0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)。

2 结果

2.1 患者血压、心率、体温、血氧饱和度等变化 两组患者血压和心率变化差异在组别及时间上均无统计学意义(P>0.05)。两组患者体温变化差异在组别上无统计学意义(P>0.05)，干预组患者体温上机6 h和8 h均高于上机前(P<0.05)，上机8 h体温均高于上机2 h(P<0.05)；在上机各时间点常规组患者体温变化差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组血氧饱和度上机4、6和8 h均高于上机前和上机2 h(P<0.05)，且干预组的血氧饱和度差异上机4、6和8 h亦有统计学意义(P<0.05)，但上机前和上机2 h血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)；常规组血氧饱和度差异上机前及上机各时间点均有统计学意义(P<0.05)；干预组在上机6h和8h血氧饱和度高于常规组(P<0.05)。见表1。

2.2 患者对病情认知度及护理满意度的评估 两组患者治疗前对病情认知得分差异无统计学意义(P>0.05)；干预组和常规组治疗后对病情认知水平均高于治疗前，且干预组认知和满意度得分均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 患者治疗过程中血压、心率、体温、血氧饱和度指标比较(n=40)

表2 患者治疗过程中对病情认知度及护理满意度比较

2.3 治疗过程中不良事件发生情况比较 两组患者治疗过程中凝血、出血、低血压、心律失常及导管或穿刺针滑脱等不良事件发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者治疗过程中不良事件发生情况

3 讨论

血液净化中心危重症患者以心衰，急、慢性肾衰，感染导致慢性肾衰急性加重多见。出现上述病情，炎症反应强、水负荷过重，从而引起全身水电解质、酸碱平衡紊乱[7]；李文华等[8]研究得出患者组织细胞遭受各种扩血管物质伤害，发生心肌抑制、血液高凝状态等临床症状，各种毒性物质在体内蓄积过多损伤多个脏器，危及患者生命。CBP可以纠酸、改善电解质失衡、水负荷过重，清除机体内部分大、中、小分子毒素，改善患者临床症状。因治疗时间长且有体外循环，病情危重，生命体征变化快等特点，护理难度增加。集束化护理是通过循证医学确证对某种疾病进行综合性治疗和护理干预措施，是对从治疗到护理的一系列规范化管理[9]。护士在整个治疗过程密切观察，防止凝血、导管滑脱等不良事件，保障患者身心安全。与患者及家属沟通交流，增强患者及家属对抗疾病的决心和信心，加深了对护士的信任度[10]。此模式的应用改善患者氧代谢，改善呼吸功能，提高临床治疗效果及患者和家属对病情的认知度、护理满意度。在本研究中可以看到两组患者在上机过程中血压和心率变化差异无统计学意义，干预组的体温上机6 h和8 h后均较上机时升高，而常规组体温在上机过程中变化无统计学意义；两组的血氧饱和度在上机后都有所提高，但干预组在上机6 h和8 h血氧饱和度高于常规组；治疗后对病情认知与满意度得分均是干预组高于常规组。说明集束化护理的运用可以有利于护患交流，使其配合治疗，确保治疗的有效充分性。本研究表明干预组的护理效果优于常规组。

本研究旨在探讨CBP危重症患者接受集束化护理干预的效果。因研究纳入的病例较少，时间较短，需要更多的研究者纳入更多的病例进行为期更长的研究。集束化护理可以加深患者认知度、提升满意度，降低临床并发症发生率，维持和谐的医患关系，减少医疗纠纷的发生[11]，值得在临床上推广。