视力杀手——糖尿病视网膜病变

文/内蒙古医科大学附属医院眼科主任医师 朱 丹 图片提供/壹 图

目前，我国的糖尿病患者已经达到1.09 亿，也就是说，大约每10 个人中就有1 个糖尿病患者，而每3 个糖尿病患者中就有1个患有糖尿病视网膜病变。

糖尿病视网膜病变危害严重

糖尿病视网膜病变(简称糖网病)是由糖尿病引起的视网膜微血管病变，严重危害视力，可导致失明，是糖尿病微血管病变在眼底的表现，严重程度与糖尿病的病程、血糖控制以及是否合并其他全身疾病有关。其发展往往与全身的微血管病变发展同步，有糖尿病肾损害的患者一定也存在糖网病。糖网病致盲率高，故必须引起糖尿病患者的高度重视。

糖网病是怎么发生发展的呢？我们知道，高血糖导致全身小动脉微循环障碍，而眼底的视网膜微血管也不能幸免，微血管病变导致其供应区域的视网膜缺血缺氧，出现没有血液供应的所谓“无灌注区”，缺血缺氧刺激人体的修复机能启动，在视网膜上会代偿性地长出很多新生血管。不幸的是，这种新生血管不仅不能缓解视网膜的缺血缺氧，反而会严重损伤视网膜的功能。

●眼底出血由于新生血管的血管壁比正常血管壁明显薄弱，因此非常容易破裂造成眼底出血。

●视网膜脱离新生血管还会机化成膜，这种膜会像绳索一样牵拉视网膜，发生视网膜脱离，严重者可导致失明。

●青光眼新生血管占据了整个视网膜后还会向眼球前部发展，影响眼内液体排出，使眼压升高而发生新生血管性青光眼，最终导致失明。

糖尿病视网膜病变的进展过程

糖尿病患病的时间越长，糖网病的发生率越高。我国目前常用的分期方法把糖网病分为6 期。

●非增殖期前3 期为非增殖期糖网病，也称为背景期。其中，第1 期和第2 期眼底病变较轻，可以观察随诊。进入第3 期，一旦出现重度非增殖期表现，就需要及时开展治疗，尽可能将病变控制在非增殖期，不进入增殖期。

●增殖期病情进展，视网膜上出现新生血管就进入后3期，即增殖期糖网病。进入增殖期会出现眼底出血、视网膜脱离以及新生血管性青光眼等，严重影响患者视力。出现以上情况，即使积极地全力治疗，患者视力的预后仍较差。因此增殖期患者一定要遵从医嘱，积极配合医生的治疗，争取保存更多的视功能。

除了上述增殖期病变可以造成视力下降外，还有一个严重影响糖网病患者视力的因素，即糖尿病黄斑水肿。糖尿病黄斑水肿可以发生在6 期中的任何一期。黄斑是视网膜上最重要的结构，我们检查视力反映的就是黄斑的功能。正常情况下黄斑须处于相对“干燥”的状态才能维持正常的视力，糖尿病血管病变使黄斑周围的血管通透性增加，造成黄斑水肿，就会严重影响视力。

糖尿病患者一定要紧绷“糖网病”这根弦儿

●教训：首次眼科就诊，已丧失治疗机会

我们日常工作中经常会遇到这样的患者，第一次到眼科就诊，就已经是晚期的增殖期糖网病了，之前从未做过相关检查，丧失了治疗机会，让医生无比遗憾又无能为力。

目前越来越多的内分泌科医生都会重视糖尿病眼部并发症，会提醒和要求患者到眼科做检查。针对糖网病的筛查已经在全国普遍开展，对已确诊的糖尿病患者常规进行眼科筛查，并根据不同情况制订眼科随诊计划。

●糖尿病患者如何进行眼科筛查

2003年美国眼科学会推出的糖尿病视网膜病变“首选行医模式”建议，患者初诊时需提供给眼科医生糖尿病的病程、降糖药物使用情况、糖化血红蛋白值，以及其他全身情况，包括有无高血压、血脂水平、妊娠状态及肾功能等，然后进行眼科专科检查，包括视力、眼压、裂隙灯检查、OCT(光学相干断层扫描)、房角镜检查、散瞳眼底检查，有时医师在肉眼下查眼底并不能观察到视网膜内层的病变，需要做视网膜荧光血管造影检查。

我国最新糖尿病防治指南有以下建议。

1 型糖尿病青春期前或青春期发病，可以在12 岁开始眼科筛查，青春期后发病的患者一旦确诊立即进行筛查，然后每年或根据情况确定复查时间。

2 型糖尿病一经确诊就要进行眼科筛查，复查频次为：

轻度非增殖期糖网病患者：每年1 次。

中度非增殖期糖网病患者：每3 ～6 个月1 次。

重度非增殖期糖网病患者：每3 个月1 次。

妊娠糖尿病患者：妊娠可增加糖网病发生的风险，因此糖尿病患者在妊娠前、第一次产检、妊娠后的每3个月及产后的1年内，应进行详细的眼科检查。

糖尿病黄斑水肿患者：对于有临床意义的糖尿病黄斑水肿患者，应该每3 个月进行眼底复查。

不能遵守筛查指南建议的患者会导致很严重的眼底并发症，造成不可挽回的视力损失。

糖尿病视网膜病变要早发现早治疗

防治糖网病除了要高度关注血糖外，也要关注血压和血脂水平，因为高血压、高脂血症也是糖网病的高危因素。患者需要定期复查血脂，控制血压。根据“2010年中国2 型糖尿病防治指南”糖尿病综合控制目标建议，糖化血红蛋白目标值小于7%，血压低于130/80mmHg(毫米汞柱)。在糖尿病的治疗方面，遵循“五驾马车”原则，即药物、饮食、运动、监测和教育管理。

●重度非增殖期视网膜出现无灌注区：激光治疗

在筛查和复诊过程中，一旦发现糖网病达到重度非增殖期或者视网膜出现无灌注区，则需要立即进行激光治疗。很多患者对激光治疗存在恐惧心理，其实及时和必要的激光治疗是防止糖网病由非增殖期进展到增殖期的利器，是糖尿病患者保存有用视力的关键。

●糖尿病性黄斑水肿：抗VEGF 药物眼内注射

糖尿病性黄斑水肿的治疗对患者视力的保持至关重要，目前首选治疗为抗VEGF(血管内皮生长因子)药物眼内注射，2020年抗VEGF 药物被纳入国家医保，大大降低了患者负担。抗VEGF 药物的优点是除了可以治疗黄斑水肿外，还可以防止视网膜新生血管的形成，也可以为晚期患者的手术创造机会；缺点是需要多次注射，注射治疗可能会贯穿糖网病治疗的全过程，同时也存在手术感染的风险。临床上经常见到一些难治的糖尿病性黄斑水肿，根据情况还需要使用糖皮质激素和黄斑激光治疗。

●增殖期：手术治疗

进入增殖期的糖网病，会发生玻璃体积血、增殖膜牵拉性视网膜脱离等严重的眼部病变，造成视力急剧下降甚至失明，这时候就需要采用玻璃体视网膜的手术来进行治疗。近年来玻璃体视网膜手术从设备到技术都飞速发展，给晚期糖网病患者带来希望，但仍然不能改变越晚期的患者视力预后越差的现实，这是因为糖网病的视力损害是不可逆的！因此，再一次提示糖尿病患者，一定要重视眼科筛查，提高对视网膜病变早发现早治疗重要性的认识。

综上所述，糖网病治疗的根本是控制血糖、血压和血脂，眼科筛查是前提，早发现、早治疗是关键。