内镜下黏膜剥离术治疗一例胃原位癌患者的围手术期护理

孙燕霞 吕颖 史晴玮

关键词 胃原位癌；内镜下黏膜剥离术；围手术期护理

中图分类号：R472.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）22-0031-02

Perioperative nursing care of a patient with gastric carcinoma in situ treated by endoscopic submucosal dissection

SUN Yanxia， LYU Ying， SHI Qingwei

（Nursing Department of Dongfang Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200120）

KEY WORDS gastric carcinoma in situ， endoscopic submucosal dissection， perioperative nursing

内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是使用内镜下专用器械及其他辅助设备对早期消化道肿瘤进行环切、剥离的一项新技术，是治疗黏膜病变的一种合理、简便的内镜微创治疗手段[1]。适用于消化道直径>2 cm的广基巨大平坦息肉、局限于黏膜层的异型增生、高級别上皮内瘤变以及来源于黏膜下层、黏膜肌层的小肿瘤，如间质瘤等[2]，切除病变深度包括黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层，具有创伤小、恢复快、保持正常生理功能等优点[3]。ESD手术操作比较复杂，围手术期需要加强护理，以保证治疗效果。近年来ESD开展技术已日渐成熟，但是1年行两次ESD的病人较少，风险较大，术后潜在并发症风险高，故术后护理至关重要。本院收治1例胃ESD术后胃原位癌多部位复发再次行ESD术的患者，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男，55岁，美籍华人，因“发现胃肿物2个月”于2019年8月26日入院，入院前1年于国外行胃ESD治疗，2个月前复查胃镜示ESD疤痕，活检示原位癌。患者平素无腹痛、无呕血黑便、无乏力消瘦等不适。因在国外被拒绝再次行ESD术，为进一步内镜下治疗遂来本院。患者既往有高血压、糖尿病数年，口服降糖药但未规律监测血糖。2年前行升结肠切除术。患者入院后完善各项检查，于8月27日在全麻下行胃部多处病变ESD术，具体为胃窦大弯前臂一直径约1.5 cm，胃窦后壁一2 cm凹陷性病灶，另于胃体下弯及胃角原ESD处各一病灶约2 cm。术后安返病房，留置胃管一根，心电监测，双侧鼻导管吸氧，予抗炎抑酸止血营养支持治疗。术后3 d病情稳定，无不适主诉，拔除胃管逐步开放饮食，常规补液治疗，9月1日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

（1）心理护理。为其讲解ESD相关事宜、可能出现的不适及如何配合。并进一步详细介绍操作医生的资历、技术水平和设备，增加患者信任感，增强患者信心。（2）完善检查[4]。包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、肺功能、胸部X线、验血型，了解手术禁忌症，确认凝血功能。每日2次测量血压、每日7次监测血糖，必要时调整降糖药剂量将血糖调至最佳水平。（3）签署知情同意书。（4）术前体位呼吸、排便训练。术前1 d禁烟。（5）术前医嘱。（6）建立静脉通路。

2.2 术后护理

（1）病情观察。心电监护、双侧鼻导管吸氧2 L/min，严密观察血压、心率、血氧饱和度。准确记录24 h出入量，保持出入量平衡。（2）体位管理。抬高床头30°，绝对卧床休息，术后根据肿瘤大小、位置及深浅决定卧床时间，一般3～5 d[5]，促进创面愈合，防止钛夹移动或脱落。病情稳定后逐步过渡至床边活动。（3）用药护理。遵医嘱使用头孢美唑钠静脉滴注2次/d、抑酸护胃药物，补充体液、营养液保证体液平衡。补充肠外营养时保证患者外周静脉的通畅，防止外渗发生静脉炎。告知患者用药注意事项，观察不良反应[6]。（4）导管护理。保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量并记录。告知患者放置胃管的目的，取得患者理解和配合。（5）饮食护理。患者禁食3 d。若无不适主诉72 h后拔除胃管，少量饮水，次日温凉流质，3 d后逐渐过渡至半流质饮食。2周内避免生冷硬粗食物。（6）咽部不适护理。在1～4 d内患者可能感到咽部不适或疼痛及咽喉部异物感，症状轻者无需处理，1～2 d此症状可消失，症状较重者可口含碘喉片、草珊瑚含片等。（7）保持大便通畅。嘱患者勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，并观察大便颜色及性质。（8）心理护理。术后患者会因留置胃管的异物感及长时间卧床产生焦虑、烦躁及不配合治疗等情绪，应细致、耐心地解释病情，建立良好护患关系，让患者积极参与自身康复管理。（9）基础护理。积极落实各项基础护理，同时在早期限制病房人流量，减少探视人数和频率[7]。（10）预防术后并发症。出血多发生在2 h～10 d，为术后主要并发症，发生率为2.2%[8]。本例胃部ESD疤痕为术后出血的危险因素更应重点观测。遵医嘱使用止血药物速乐涓静推和凝血酶冻干粉口服。其次，关注有无腹痛、腹胀主诉、疼痛的部位、性质及持续时间，警惕肠穿孔，及时联系医生行腹部CT检查明确诊断。

2.3 出院健康指导

（1）嘱1个月内禁止重体力劳动，避免剧烈运动，注意休息，适量活动，避免熬夜，保持心情舒畅，养成健康的生活方式。（2）指导患者按时用药。（3）指导密切观察有无迟发性出血。迟发性出血是内镜手术后最常见的并发症，主要表现为：呕血和（或）出血，大便黑色或棕黑色呈柏油样，严重者伴有头晕、心慌、软弱无力、口渴、四肢发冷、面色苍白等。若出现以上情况应立即就近就诊。（4）饮食指导。清淡、少食多餐，避免烟酒、浓茶、咖啡等，避免暴饮暴食。（5）告知ESD术中使用的金属夹会随着创面的愈合而自行脱落排出，做好解释，消除患者顾虑。告知手术创面会形成溃疡，一般1个月后完全愈合。嘱3个月、半年和1年复查随访，后每年1次复查。患者出院l周内进行电话随访。

3 小结

本案例短期内再次行ESD术，其技术难度更高，风险更大，医护人员应充分做好术前准备工作，术后做好宣教及病情观察[9]，积极控制感染、出血，严密观察病情变化，认真落实基础护理，医护做好团队协作。优质护理干预可减少术后并发症的发生，缩短平均住院日，减少患者疼痛不适感[10]。完善的术前准备、高超的内镜技术、细心的术后观察和护理是手术成功、患者顺利恢复的关键。

参考文献

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[8] Takeuchi Y， Iishi H， Tanaka S， et al. Factors associated with technical difficulties and adverse events of colorectal endoscopic submucosal dissection： retrospective exploratory factor analysis of a multicenter prospective cohort[J]. Int J Colorectal Dis， 2014， 29（10）： 1275-1284.

[9] 张垅， 张科. 胃肠减压并发症分析及护理措施[J]. 河北联合大学学报（医学版）， 2013， 15（2）： 242-243.

[10] 宫淑华， 徐珊. 1例内镜下胃黏膜剥离术患者的围手术期护理[J]. 当代护士（上旬刊）， 2017， 24（2）： 153-154.