社区糖尿病眼病综合防治服务培训规范（2020年）

上海市社区卫生协会眼初级保健专业委员会

摘 要 定期组织社区卫生服务中心和眼病防治机构工作人员规范开展糖尿病眼病综合防治服务培训是确保社区糖尿病患者获得有效的眼健康管理，糖尿病眼部并发症得以早发现、早诊断、早治疗的有效保障。目前，国内较少关于社区糖尿病眼病综合防治服务相关的培训规范。本规范立足于上海地区各级眼病防治机构、社区卫生服务中心前期开展的糖尿病眼病综合防治服务实践，介绍了培训对象、培训师资、培训方式、培训内容及培训效果评估，重点就社区在实施开展糖尿病眼部并发症筛查与分类管理服务中碰到的常见和关键性问题进行了详细阐述。不仅适用于各地区开展糖尿病眼病综合防治服务培训，也为各地实施糖尿病患者眼健康管理提供参考。

关键词 糖尿病；眼健康；培训；规范

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）22-0011-05

Training standards for comprehensive prevention and treatment services of diabetes diabetic eye disease in the community （2020）

Eye Primary Care Professional Committee of Shanghai Community Health Association， Shanghai， China

ABSTRACT The staff of the community health service centers and eye disease prevention and control institutions are regularly organized to carry out standardized training on comprehensive prevention and treatment of diabetic eye disease， which is to ensure the effective eye health management for diabetic patients in the community， and effective guarantee for early detection， diagnosis and treatment of diabetic ocular complications. At present， there are few training standards related to community comprehensive prevention and treatment services for diabetic eye disease in China. Based on the comprehensive prevention and treatment service practice of diabetic eye disease carried out by the eye disease prevention and treatment institutions at all levels and community health service centers in Shanghai， this standard introduces the training object， training teacher， training method， training content and training effect evaluation， and focuses on the common and key problems encountered by the community in the implementation of diabetes eye complication screening and classification management services. It is not only applicable to the comprehensive prevention and treatment service training of diabetic eye disease in various regions， but also provides reference for the implementation of diabetic eye health management in various regions.

KEY WORDS diabetes； eye health； training； standard

2015—2017年上海市加強公共卫生体系建设三年行动计划——糖尿病眼病综合防治服务体系建设项目，在全市16个区、241家社区推行远程诊断技术支持的糖尿病患者眼健康筛查干预，建立了“社区筛查-医疗机构远程诊断-社区分类管理”的服务模式，已为21万社区在管糖尿病患者进行眼健康筛查、建档和分类管理服务，构建了医防紧密融合的眼病防治综合服务体系。自2018年起，糖尿病眼部并发症筛查与分类管理正式纳入社区糖尿病患者管理[1]。本规范针对上海地区各级眼病防治机构、社区卫生服务中心开展糖尿病眼病综合防治服务实践，重点围绕社区在实施开展糖尿病眼部并发症筛查与分类管理服务中碰到的常见和关键性问题，同时为全国各地区开展相关工作提供参考。

1 适用范围

本规范用于社区卫生服务中心实施开展糖尿病眼病综合防治服务工作，指导各级眼病防治机构开展相关指导与质控。

2 培训目的

（1）熟悉社区糖尿病眼病综合防治服务内容、流程及质控要求。（2）掌握视力检查、小孔镜、电脑验光仪、免散瞳眼底照相机使用技术操作规程。（3）熟悉和掌握社区糖尿病眼健康筛查信息采集系统、上海市居民眼健康信息管理系统、眼底照相质控软件的操作与应用。（4）掌握糖尿病视网膜病变诊断分级标准及分类管理要求。

3 培训师资

培训师资主要来源于市、区两级眼病防治机构工作人员，眼科临床副主任及以上医师，有工作经验的高级验光师。

4 培训对象

参与社区糖尿病眼病综合防治服务工作的管理人员及现场筛查人员。管理人员包括各级眼病防治机构及社区卫生服务中心条线负责人等管理人员；现场筛查人员包括社区卫生服务中心眼科或五官科医师、眼病防治工作人员、全科医师、家庭医生等。

5 培训方式

采用理论培训与实践操作结合的方式。其中，视力检查、小孔镜、电脑验光仪、免散瞳眼底照相机使用采用实践操作技能培训。

6 培训内容

6.1 社区糖尿病眼病综合防治服务内容与流程

社区糖尿病眼病综合防治服务对象为社区在管的35岁及以上常住居民中糖尿病患者，糖尿病患者每年至少进行一次眼部并发症筛查和评估，根据评估结果进行分类管理（图1）。

6.1.1 社区糖尿病眼健康筛查

（1）眼健康筛查模式。社区可结合实际情况采用家庭医生预约门诊随访管理模式，或集中式筛查服务模式开展眼健康筛查。（2）眼健康筛查内容及流程。筛查内容包括裸眼視力、戴镜视力、小孔视力、屈光和眼底检查（筛查流程见图2）。筛查前，工作人员核对受检者信息，重点确认受检者是否为在管糖尿病患者，受检者的现居住地址是否准确，便于筛查评估结果反馈和后期随访。筛查前提前准备检查流程单，发放给每位受检者。《糖尿病眼健康筛查流程单》上注明受检者信息、检查项目和检查先后顺序，检查流程单参考样式见图3。

6.1.2 远程诊断及眼健康评估

定点医疗机构眼科医师通过远程诊断系统查看受检对象社区眼健康筛查信息及糖尿病管理相关信息，对受检者的眼部情况进行综合判断，进行眼健康评估，提出健康指导建议。诊断（表1）参照国际临床糖尿病视网膜病变严重程度分级标准[2]。

健康指导建议（表2）参照我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[3]中提出的糖尿病及糖尿病视网膜病变患者基于疾病严重程度分级的转诊和随诊建议。

6.1.3 分类管理

社区糖尿病眼健康管理分为一般对象管理、转诊对象管理、重点对象管理。社区卫生服务中心通过上海市居民眼健康信息管理系统查看定点医疗机构远程阅片进度，根据远程诊断系统推送的健康指导建议开展分类管理。

一般对象管理：远程诊断结果为①无明显糖尿病视网膜病变；②不严重的视网膜病变（轻度和中度非增生性糖尿病视网膜病变）不合并糖尿病黄斑水肿者。管理频度：每年一次。管理内容：发放眼健康评估报告；糖尿病健康管理；开展日常眼健康教育，提高糖尿病眼部并发症的认识程度及定期参与眼健康筛查意识；动员参与每年一次眼健康评估。

转诊对象管理：远程诊断结果为①不严重的视网膜病变（轻度和中度非增生性糖尿病视网膜病变）合并糖尿病黄斑水肿；②严重的视网膜病变（重度非增生性糖尿病视网膜病变及增生性糖尿病视网膜病变；③发现其他眼病（白内障、高血压视网膜病变、视神经病变等），且小孔或矫正视力<4.5或视力突然下降（排除屈光不正可能）者。管理内容：发放眼健康评估报告及转诊告知单，指导和督促患者尽快到定点医疗机构眼科或上级医疗机构就诊。社区卫生服务中心通过信息平台及时了解转诊患者就诊情况及复诊信息，根据患者确诊后情况进行分类管理。

确诊后，经临床诊断为①无糖尿病视网膜病变患者；②轻度和中度非增生性糖尿病视网膜病变，不合并黄斑水肿者或合并无临床意义的黄斑水肿者。纳入一般对象管理。

确诊后，临床诊断为以下对象者列入重点对象管理。①轻度和中度非增生性糖尿病视网膜病变，合并临床意义的黄斑水肿者；②重度非增生性糖尿病视网膜病变，合并或不合并糖尿病黄斑水肿者；③增生性糖尿病视网膜病变，合并或不合并糖尿病黄斑水肿者。重点对象的管理频度：原则上6个月随访一次。管理内容：社区应在规定时限内（距上次眼健康评估6±1个月）发放随访告知书，预约患者至社区卫生服务中心进行随访，随访流程及内容同眼健康筛查。随访同时开展糖尿病眼病相关健康教育，督促患者积极治疗，减缓视网膜病变发展，防止视力下降和致盲。

6.1.4 健康教育

社区卫生服务中心、医疗机构、各级眼病防治机构应利用各种渠道和媒介告知糖尿病患者定期眼病筛查和管理的重要意义，宣传社区开展糖尿病患者眼健康管理的工作内容，结合糖尿病管理工作，积极倡导健康生活方式，改变不良生活习惯，提高糖尿病患者对眼健康管理的意识和知晓度，提升眼健康筛查参与度。糖尿病眼病健康教育内容应涵盖糖尿病和糖尿病眼病（尤其是糖尿病视网膜病变）的临床表现、并发症和治疗原则，糖尿病饮食基本知识，糖尿病患者合理的生活行为，糖尿病和糖尿病视网膜病变用药须知，糖尿病和糖尿病眼病患者的自我检测、糖尿病眼病社区筛查的常用方法等。

6.2 视力检查、小孔镜、电脑验光仪、免散瞳眼底照相机操作和培训要点

6.2.1 筛查环境

社区糖尿病眼健康筛查需安排足够的场地，满足视力检查、电脑验光和眼底照相机的摆放和筛查服务实施，其中视力检查距离为5 m。电脑验光及免散瞳眼底照相机摆放于暗室，确保小瞳状态下检测效果。

6.2.2 视力检查

采用5 m国际E字视力灯箱，视力灯箱悬挂高度以5.0视标与被检眼等高[4]。检查前用尺测量受检者位置，并划线。戴眼镜的受检对象除检查裸眼视力外，另需增加检测戴镜视力。一般先测右眼，后测左眼。测量过程中注意受检者不能有眯眼、斜眼、身体前倾等情况。测出被检眼所能辨认的最小视标，视力记录采用5分记录法[4]。检查过程中发现有义眼、小眼球等特殊情况需备注。

6.2.3 小孔眼镜检查

裸眼或戴镜视力低于4.7的受检者需检查小孔视力。小孔检查视力提高，说明受检者有未矫正的屈光不正。但小孔检查视力提高，不能证明眼睛没有疾病，眼睛可同时患有屈光不正和其他眼病。如果小孔视力没有改善，受检者可能患有眼病，需要进一步到医疗机构眼科检查。

6.2.4 电脑验光仪操作

工作前用标准模拟眼进行对照测试，及时修正差值，保证测量值的准确性。被检者的头必须放正，少眨眼，眼调节应尽量放松。一般先测右眼，再测左眼。每眼测量一般不少于3次。3次球镜度数差值不应超过0.50 DS，否则重新开始测量，或注明影响3次一致性原因。在测量过程中，显示屏出现“E”或“ERR”的字样，说明测量数据的可信度小于70%（一般由被检眼的不规则散光、白内障或眨眼引起），要及时查找原因（眨眼、眼球震颤、晶体混浊、屈光度过高等）并记录。如受检者因各种原因不能完成检查，也应记录注明原因。

6.2.5 免散瞳眼底相机拍摄

眼底照片采集参考常见眼底病眼底照相及血管造影图像采集规范[5]。（1）拍摄范围：45°～55°（2）视野确定：2张，其中眼底视乳头颞侧为中心1张（A），黄斑中心凹为中心1张（B），见图4。（3）图像储存：拍摄完成后所需要的图像，应以全分辨率保存数字图像。图像文件类型：无损压缩的TIFF格式或无损压缩的PNG格式。（4）拍摄时的屈光补偿：分为+、-、0、A 4个档位。+档（+5.00～+23.00 D），针对老视眼、高度远视眼和无晶状体眼；-档（-9.00 D～-23.00 D），针对高度近视眼；A档（+22.00 D～+41.00 D），针对老视眼、高度远视眼、无晶状体眼、眼前节照相。若屈光补偿档位在+、-或A，当切换到眼底时监视器中的裂隙线将不显示在屏幕上，图像的清晰度可通过聚焦按钮进行调节。（5）拍摄时的瞳孔要求：瞳孔直径≥3.3～4.0（非散瞳）。（6）拍摄要求：①先拍摄右眼，再拍摄左眼。②应在暗室情况下进行眼底照片拍摄。③适时要求患者眨眼，以确保角膜清晰。④高度近视患者视网膜图像的聚焦和清晰度，高度近视患者由于后巩膜葡萄肿等原因，可能出现整个拍摄视野无法清晰聚焦的情况。拍摄时应保证视野中病变位置的焦点清晰。⑤拍摄时同步使用眼底图像质控软件，以获得最高质量的眼底图像。如确因受检者眼部疾病而无法获得清晰图像，应备注说明。

6.3 社区糖尿病眼病综合防治服务管理与质量控制

各级眼病防治机构应加强对社区糖尿病眼病综合防治服务工作的质量控制，社区卫生服务中心应对现场筛查的每个环节进行质控，从人员、软硬件、筛查、分类管理等进行全流程质控。核心内容包括：（1）人员：应确保每一个筛查岗位的工作人员接受规范培训。（2）软件：应关注电脑验光仪、免散瞳眼底照相机与社区眼健康筛查采集信息系统对接、质控软件安装与使用、筛查数据信息及时上传情况。（3）硬件：应关注视力灯箱、电脑验光仪、免散瞳眼底照相机等设备运行、设备信息采集信息上传、辅助材料如热敏纸等储备情况。（4）筛查环节：视力检查质控应关注视力灯箱悬挂高度、检查距离，视力重测误差平均值应小于2行。戴镜视力、小孔视力漏查率应低于5%。电脑验光质控应关注筛查前模拟眼矫正情况，现场抽查复核结果与检查结果的等效球镜度数差值超过±0.50 D的比例应低于10%。眼底照相质控应关注暗室环境，眼底照片拍摄位置、清晰度，以及质控软件使用情况。（5）分类管理：应重点关注眼健康评估报告反馈及时率，需转诊对象转诊率及复诊结果情况，一般管理、重点管理对规范随访率。

7 培训效果评估

糖尿病眼病综合防治服务培训应作为市、区级眼病防治机构对社区业务培训指导内容之一，应定期开展培训。培训效果评价内容主要包括：（1）受训者对糖尿病眼病综合防治服务内容和流程，以及每个环节的质控要求的掌握程度；（2）受训者对视力检查、小孔镜、电脑验光、免散瞳眼底照相机的使用掌握程度、结果解读以及极值和特殊情况的处理；（3）受训者对社区眼健康信息采集系统、眼底照相质控软件熟悉和掌握程度。评价形式包括理论测试和虚拟现实模拟技能测试。两部分考试均合格者颁发项目培训合格证书。

专家组成员：邹海东（上海市眼病防治中心）；王瑞芳（原上海市普陀区卫生卫生管理中心）；吴军（原上海市长宁区卫生卫生管理中心）；朱剑锋（上海市眼病防治中心）；何鲜桂（上海市眼病防治中心）；徐艺（上海市眼病防治中心）；陈健（上海市黄浦区疾病预防控制中心）；沙吉达（上海市徐汇区疾病预防控制中心）；亓德云（上海市虹口区疾病预防控制中心）；黄燕（上海市普陀区眼病牙病防治所）；王伟杰（上海市闵行区疾病预防控制中心）；周伟（上海市浦东新区眼病牙病防治所）；龚伶伶（上海市静安区卫生事业管理中心）；李海莉（上海市虹口区广中街道社区卫生服务中心）；朱兰（上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心）；白雪林（上海市长宁区仙霞街道社区卫生服务中心）；李洁莹（上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心）；庄绮（上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心）；李觅琼（上海市普陀区长寿街道社区卫生服务中心）；邱竞逸（上海市普陀区真如镇社区卫生服务中心）；王玲（上海市普陀区长征镇社区卫生服务中心）；黄益民（上海市普陀区石泉街道社区卫生服务中心）；宋建玲（上海市普陀区长风街道社区卫生服务中心）；朱杰（上海市嘉定区马路镇社区卫生服务中心）；浦春霖（上海市嘉定区真新街道社区卫生服务中心）；叶兴龙（上海市青浦区金泽镇社区卫生服务中心）；赵君（上海市崇明区建设镇社区卫生服务中心）；陆丽娜（上海市眼病防治中心）。

（陆丽娜*执笔）

参考文献

[1] 上海市卫生和计划生育委员会. 上海市社区健康管理工作规范――慢性病综合防治（2017年版）[EB/OL]. （2017-02-22）[2020-04-10]. http：//www.smheea.org/policy/ gfwj/566.html

[2] International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care [EB/OL]. （2015-08-01）[2020-04-10]. http：//www.icoph.org/resources/309/ICO-Guidelinesfor-Diabetic-Eye-Care.html

[3] 中華医学会眼科学分会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[J]. 中华眼底病杂志， 2014， 50（11）： 851-865.

[4] 中华人民共和国卫生部， 中国国家标准化管理委员会. 中华人民共和国国家标准. GB11533-2011标准对数视力表[S]. 北京： 中国标准出版社， 2011.

[5] 中华医学会眼科学分会眼底病学组. 常见眼底病照相机血管造影图像采集规范[J]. 中华眼科杂志， 2015， 51（11）： 808-813.