三维盆底超声评估产后盆腔器官脱垂的价值研究

洪伟 董云霞 国兰兰 王宁 刘大千

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)作为临床常见的严重影响女性健康和生活质量的慢性疾病，是女性盆底功能障碍性疾病的主要病种之一[1]。多项研究表明，妊娠和分娩过程中，会使盆底解剖位置及功能发生改变，为导致POP的独立危险因素，严重影响女性的生活质量[2-4]。采取有效方式对POP进行早期的鉴别诊断，及早发现并采取合理的预防、干预措施，对于改善女性生活质量及心理状态具有重要意义。目前临床评价POP的主要方法是依据盆腔器官脱垂量化系统(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)，但由于POP-Q不够直观，仅靠解剖关系评估盆腔器官脱垂的情况，无法评估盆底器官功能状态，且存在一定的主观性[5]。近年来，盆底超声技术迅速发展，三维盆底超声具有实时、动态观察、无创、图像清晰、安全性高等优势，为患者盆底组织结构的观察提供了新的方法，对于盆底功能障碍性疾病的早期检出和明确诊断具有重要的临床价值[6]。本研究采用盆底三维超声技术观察产妇产后盆底结构情况，并与健康产妇进行比较，以期用无创的影像学方法对产后POP进行早期、合理、有效的辅助诊断和评估，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年1月辽宁中医药大学附属第三医院和中国医科大学附属第四医院收治的75例POP产妇(POP组)的临床资料，年龄26～35岁，平均年龄(28.8±3.2)岁；BMI 18.9～25.8 kg/m2，平均(22.5±2.6)kg/m2；自然分娩52例，剖宫产分娩23例；新生儿男41例，女34例；出生体质量2.3～4.5 kg，平均(3.4±1.4)kg。另外选取同期行健康检查无POP的产妇80例纳入对照组，年龄25～38岁，平均年龄(29.6±4.0)岁；BMI 18.2～24.9 kg/m2，平均(22.8±3.0)kg/m2；自然分娩52例，剖宫产分娩28例；新生儿男44例，女36例；BMI 2.4～4.8 kg/m2，平均(3.5±1.2)kg/m2。2组观察对象年龄、BMI、分娩方式等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①临床病例资料、影像学资料完整；②经临床症状、影像学检查、POP-Q系统等检查确诊；③签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①合并严重妇科疾病及盆腔占位病变、盆底其他疾病；②有盆腔手术、妇科手术史；③合并心肺肝肾等重要器官严重疾病；④合并传染性疾病、泌尿系感染等疾病；⑤恶性肿瘤患者；⑥精神疾病患者。

1.3 方法 2组观察对象均采用美国GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵容积探头RAB6-D、腔内容积探头RIC5-9-D。检查前嘱被检查者排空粪便，适度充盈膀胱(膀胱残余尿量<50 ml)，取截石位，经会阴部超声检查。探头套上无粉保护套，于会阴部尿道外口与阴道外口间，紧贴耻骨联合下缘探查，检查过程中保持探头与会阴紧密贴附，调整耻骨联合中轴线至与经耻骨联合下缘水平线呈45°。静息状态下应用盆底三维超声，以最小肛提肌裂孔平面为参考平面，观察正中矢状切面尿道、膀胱及宫颈外口的位置，观察肛提肌裂孔、肛提肌形态、损伤情况等；在最小肛提肌裂孔切面上，观察肛提肌裂孔位置、形态、大小、肛提肌-尿道间隙及阴道、直肠等情况。然后嘱患者行缩肛及Valsalva动作(屏气用力向下增加腹压)， 再次观察这两种动作下的盆底情况。测量肛提肌裂孔前后径、横径、面积、肛提肌厚度、膀胱尿道后角、膀胱颈活动度、尿道旋转角等。

2 结果

2.1 2组观察对象静息状态下肛提肌裂孔及盆底超声图像比较 静息状态下，POP组患者肛提肌裂孔前后径，肛提肌裂孔横径，肛提肌裂孔面积以及膀胱尿道后角明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组观察对象静息状态下肛提肌裂孔及盆底超声图像比较

2.2 2组观察对象缩肛状态下肛提肌裂孔及盆底超声图像比较 缩肛状态下，POP组患者肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔横径、肛提肌裂孔面积以及膀胱尿道后角明显大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组观察对象缩肛状态下肛提肌裂孔及盆底超声图像比较

2.3 2组观察对象Valsalva状态下肛提肌裂孔及盆底超声图像比较 Valsalva状态下， POP组患者肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔横径、肛提肌裂孔面积以及膀胱尿道后角明显大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组观察对象Valsalva状态下肛提肌裂孔及盆底超声图像比较

2.4 2组观察对象Valsalva状态下膀胱颈活动度及尿道旋转角比较 Valsalva状态下， POP组患者膀胱颈活动度和尿道旋转角均明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组观察对象Valsalva状态下膀胱颈活动度及尿道旋转角比较

3 讨论

POP是由各种因素引起的盆底肌肉、筋膜等支持结构功能异常、形态缺损导致盆腔器官位置发生改变，继而引起相应的临床症状和不适，对患者的日常生活及心理状态造成了严重的影响，已成为全球性广泛关注的公共卫生问题之一[7]。产后POP的发生由多种因素引起，妊娠和分娩过程中激素水平发生明显改变，随着胎儿在子宫中不断生长，子宫对盆底逐渐的压力增加等导致盆底肌松弛，此外，在分娩中盆底肌肉受到较严重的牵拉损伤，上述因素均导致肛提肌、筋膜、韧带等盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍，致使阴道前壁、子宫等脱垂及直肠膨出损伤等发生[8]。此外，随着年龄的增长，女性盆底结构松弛，功能减退，POP发病率明显升高，但由于该类疾病没有得到广泛的重视以及缺乏有效的早期诊断方法等原因，患者就诊时往往症状较为严重，需行手术治疗才能改善症状[9]。因此，准确评估女性产后盆底功能的改变，对POP进行早期诊断，对于及时治疗POP，降低再手术率具有重要的临床价值。

目前临床评估女性盆底功能及腔室结构变化的指标为POP-Q量化评估系统，该系统能够有效量化评估阴道前壁、后壁及子宫的脱垂程度，但该系统仅利用盆腔脏器的解剖关系对POP 情况进行评估，但正常的盆底较复杂，是由肌肉、结缔组织、神经等共同组成的相互关联的有机整体，而POP-Q无法直接反映出阴道、子宫以外其他脏器的脱垂情况[10]。此外，患者屏气时肛提肌的收缩也会一定程度影响检查结果的准确性，因此，采取影像学方法对POP的评估有重要意义。临床评估POP的影像学检查方法主要为MRI检查和盆底超声检查。尽管MRI检查对盆底结构具有良好的空间和对比分辨力，但检查费用较昂贵，且存在禁忌证等限制，而盆底超声检查不仅能够动态直观地评价盆腔器官移动及受损情况，还能直接观察到盆底结构的改变程度[11]。近年来不断发展的三维盆底超声技术还能够弥补传统二维超声无法获得盆底轴平面的不足，同时充分显示矢、横、冠三个断面，并进行多平面、多角度成像、动态图像采集，从而准确评估盆腔脏器及肛提肌的结构、形态，有利于评估盆底功能，具有图像清晰、测量结果较精确、操作简便快捷、成本较低、非侵入性、重复性好、易于被患者接受等优势。

近年来，作为盆底重要的支持结构——肛提肌的三维超声参数已经成为三维盆底超声研究的热点和重点研究领域。多项研究表明，肛提肌裂孔的前后径、横径、面积及形态是肛提肌裂孔顺应性及弹性的重要参考指标，通过直观、多切面的观察，可有效反映出盆底损伤情况及盆腔器官脱垂程度，尤其是在Valsalva动作下，腹腔器官对盆底压力升高，从而导致肛提肌纤维被动牵拉并扩张，裂孔的变化更为明显，具有较高的准确性和可重复性[12,13]。本研究采用三维盆底超声技术，对比POP产妇及健康产妇静息、缩肛及Valsalva动作状态下肛提肌的形态改变，研究显示，三种状态下肛提肌裂孔前后径、横径、面积、膀胱尿道后角均显著高于对照组(P<0.05)，且POP组在Valsalva状态下膀胱颈活动度及尿道旋转角均显著高于对照组(P<0.05)。分析原因，可能因为在妊娠和分娩过程中，增大了子宫对盆底的慢性牵拉，盆底肌肉过度扩张与拉伸，造成盆底支持组织的损伤，肛提肌顺应性和弹性下降，肛提肌裂孔前后径和横径增加，裂孔面积增大，因此出现盆腔脏器脱垂[14]。此外，POP产妇的盆底肌肉过度扩张拉伸还导致了膀胱、尿道肌肉等组织的损伤，因此通过膀胱颈活动度、尿道旋转角可分析膀胱的位置、膀胱颈移动度及尿道旋转的角度，一直以来也作为临床评估盆底结构和功能的指标，可较灵敏、有效地反映盆底及其周围支持结构和功能的改变，本研究发现，POP组的膀胱颈活动度、尿道旋转角较健康产妇明显增大(P<0.05)，研究结果与国内学者刘佳等[15]等的研究结果基本一致。

综上所述，盆底三维超声能够清晰显示POP产妇在静息、缩肛和Valsalva 状态下的盆底组织结构和形态改变，并可直观、立体化的显示病理状态下盆底结构和形态，为产后POP的临床筛查以及临床医师评估盆腔脱垂情况、预测病情发展、手术方案的选择、术后疗效评估等提供更多准确、有效的信息。