影响电子护理文书书写时间的因素及对策

董智莉，谢幼萍

（桂平市人民医院，广西 桂平 537200）

护理记录是指患者在生病住院过程中，护士依照护理程序对患者进行真实、准确的护理过程的详细动态记录，伴随着护理事业和医院信息化建设的发展，全国各大医院开始采用电子病历的记录方式，电子护理记录作为医院电子病历的重要组成部分，其质量的好坏直接反应医院病案管理水平、信息化建设程度高效的护理记录，能更好的解放护士，落实卫生部关于护士每天书写时间不得大于30min的要求，将时间还给患者。笔者就目前针对电子护理文书书写时间的影响因素进行分析，并且提出改进措施，综述如下。

1 原因分析

1.1 电子模块设计不合理

设计护理记录模板的系统编程技术人员非临床护理专业，对护理文书书写的要求不了解，故设计的电子护理表单不合理，不能满足临床护士需求。

1.2 沿用传统的记录方式

部分医院虽然使用电子护理记录，但仍沿用纸质护理记录表单格式，这就需要护士记录较多的文字内容，而且有些内容比如护理评估、护士交班报告等内容重复，致使电子护理记录未充分发挥信息化便捷功能。

1.3 年轻护士多，对专科护理记录不熟悉

护理人员素质、观察能力、护理能力以及书写表达能力等都不相同，低层级护士由于专科知识及经验缺乏，缺少便捷的专科指引，不能快速、客观、准确地完成护理记录。

1.4 缺乏及时、有效的电子护理文书质量管理

《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、护理记录单等，因此护理文书需打印保存。而多数电子护理记录是在患者出院时才进行打印及质量监控，此需要花费较多的时间完成该患者全部护理文书的查漏补缺。

1.5 护理工作量大，人员编制不足

护理人员忙于应付常规治疗处置工作，记录缺乏及时性。护士只能在治疗护理工作完成后才回顾性进行护理记录，这样需要花费更多的时间回忆、查询数据进行护理记录。

1.6 护理事件中断

王美蓉等根因分析研究指出患者病情复杂、重、病情变化快，医嘱多，而病房未严格落实陪护及探视制度，环境嘈杂，导致护士不能专心、连续地完成护理记录。

2 改进对策

2.1 推行科学合理的记录方法，全面提高书写质量

2.1.1 点选式电子护理记录单

点选式表格护理记录单的设计优点为，记录单的格式固定，护士可以准确选择项目点，从而选择应用更加准确的词条，使护理记录的内容准确性增强。

点选式表格护理记录，只需要护士运用鼠标在记录单上选择填写。这样可以省去手工录入的麻烦，快速高效，真正减短了护理记录的时间，由护士归还给病人。

2.1.2 表格式电子护理记录单

研究表明表格式护理记录单具有缩短手写的时间，规范书写，重点突出的特点。

列表式护理记录单，只需要护士在相应栏内书写数字、符号，和传统护理记录单对比，书写内容大大减少，记录速度更快，方便护士书写，而且记录内容非常准确。

表格式电子护理记录单可通过打钩、数字、符号等方式填写，以客观指标记录为主，尽量减少主观描述，减少护士叙述性文字描述的时间，使观察项目细化和具体化，而且可以客观详实的记录护理内容，动态的反映患者病情的变化以及治疗的全过程，减缓护士书写记录的负担，节省时间，操作简单、方便，实用性强。

2.1.3 制定专科/专病护理记录单

在通用的一般护理记录单基础上，增加专科/专病护理记录单。对专科特点明显的科室设计专科/专病护理记录表单，病情记录模板由本病区高年资护师根据本病区护理专业特点设计并随时维护，护士直接点击选择后稍加修改即可。

2.2 改变护理文书质量监控模式

陈宝吟等提出实施四级环节质控，加强护士内部的相互检查，及时查找问题并及时寻找解决措施，文书组的成员着重注意每天的重要患者，护士长周质控对缺陷病案发送整改通知落落实改正。更改质控病历重心，改变质控流程。把质量控制节点由出院后改为护理病历形成过程中，并对已经质控的护理文书部分进行节点标记，注意护理文书书写错误的内容，避免出现在护理记录的内容中，这样不仅可以防止出现由于终末病历而出现失真、失实的情况，避免重复质量质控工作，又提高护理文书书写质量，能有效因病历缺陷引起的纠纷，维护护患双方的利益。

2.3 加强在职教育和学习

护理记录不仅反映了其在护理过程中观察、诊疗行为，还反映了认真与否，以判断工作责任心以及技术水平。提高知识结构，增加专业知识的讲座用来提高护士观察、判断、语言表达以及归纳总结等能力，全方位的提高护士的综合素质。

2.4 优化分配护理人员资源

合理优化分配护理人员可以有效保证护理文书书写的质量。临床管理者应适当增加护理人员，合理配置人员，弹性排班，教会护士合理安排护理工作。

2.5 加强病区管理

临床管理者应加强病区管理，严格陪护及探视制度，防止陪护探视人员多且嘈杂影响护理工作，使护士有良好的工作状态，确保录入电子护理记录时精神专注。

护理工作信息化发展是一个必然趋势，科学合理的电子护理记录能极大的解放护士，电子护理记录明显减少护士书写时间、提升护理病历质量，为还护士于患者提供了强有力的保障。护理管理者应充分利用护理信息系统，了解现阶段影响电子护理文书书写时间的因素及电子护理技术及管理新进展，与医院护理信息系统建设编程人员共同设计制定符合临床护理使用的智能、便捷、高效的护理记录模块，不断完善更新电子护理模块，深化护理质量管理，使电子护理系统为护士所便，提高护士工作效率，真正做到把时间还给病人。