全膀胱切除患者围手术期静脉血栓栓塞症的预防管理

刘 芬，刘 健

（中山大学肿瘤防治中心，广东 广州 510060）

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，包括深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），是肿瘤患者最严重的并发症之一，极大地影响着肿瘤患者的预后。膀胱肿瘤是排名第九位的最常见恶性肿瘤，大约有30%为肌层浸润性膀胱肿瘤。目前，根治性膀胱切除术并尿流改道是浸润性膀胱肿瘤的标准治疗方式,[1]。由于患者年龄、恶性肿瘤、心血管病史、吸烟史、术中全麻、中心静脉置管等因素，根治性全膀胱切除的患者是VTE的高危人群。据Doiron等回顾性分析3879 例行根治性全膀胱切除的患者，术后高达5.4%的患者发生了VTE[2]。Andrew等回顾性分析 DVT 的发生率为 4.7%，PE的发生率为2.6%[3]。可见，根治性全膀胱切除患者围手术期VTE的防治工作是个严峻而不容忽视的问题。但通过对VTE的预防和管理后，可有效降低其发生率。因此，预防VTE具有重要意义。现整理如下，为临床提供参考及借鉴。

1 术前预防管理

1.1 建立风险评估

Caprini量表由美国学者Caprini研制，国内外多项研证实该量表具有广泛的实用性和较高的有效性。对近40个不同危险因素进行评分，然后逐一累加得分，将其程度分为非常低危、低危、中危和高危。低危风险采取基本的预防措施，中危风险采取基本预防和物理措施预防，高危风险采取基本、物理和药物措施联合预防。护士要密切观察临床体征，一旦发生 VTE 能够及早处理。对于一些可能存在的高危因素，如：糖尿病、冠心病、高血压等，应积极协助医生进行处理。

1.2 查看常规辅助检查

①凝血功能：血浆凝血酶原时间缩短（＜8秒），活化部分凝血活酶时间缩短（＜20 s）以及D－二聚体（＞500 μg/L）对DVT的诊断有重要参考价值。②彩色多普勒超声显像：是首选诊断方法，被广泛使用。③静脉造影：是诊断的金标准，但费用较高。

1.3 心理护理及健康宣教

积极乐观的心理状态能降低VET的发生率[4]。①护士应多与患者进行有效的沟通，针对性地做好心理护理。同时配合社会支持系统共同参与，鼓励家属多陪伴患者，向患者介绍手术治疗成功的同种病例，邀请造口志愿者进行探访，减轻患者焦虑、恐惧的心理，树立战胜疾病的信心。②指导患者阅读宣传手册，同时讲解预防血栓防知识及术前术后的注意事项。鼓励患者每天饮水2～3 L以降低血液黏稠度，并多进行活动等，以减少发生的危险因素。

2 术中预防管理

送手术前穿上逐级加压弹力袜，术中操作应轻柔，避免下肢穿刺，同时监测各项指标，严密观察患者的下肢颜色和袖带松紧度。据报道， 双侧下肢同时使用间歇充气压力泵，术中并不会增加出血量，是相对安全的[5]。建议术前评估高风险的患者，可在双下肢全程使用间歇性充气压力装置。

3 术后预防管理

3.1 密切观察与评估

采用Caprini血栓风险评分表动态评估，病情变化时随时进行评估。体查有无Homans征和neuhof征，定时测量下肢的周胫和观察临床体征：下肢肿胀、足背动脉减弱或消失、软组织张力增加、皮肤暗红或皮温升高，伴有疼痛等症状，立即报告医生，及时处理[6]。留意患者有无突发性不明原因的胸痛、气促、咳嗽、发绀、严重呼吸困难等临床表现，考虑肺部栓塞的发生。按医嘱应用溶栓和抗凝药物，在此期间应严密观察有无临床出血倾向，注意有无皮肤、黏膜、牙龈的自发出血，观察引流液颜色，并监测凝血功能。

3.2 功能锻炼

根据患者不同情况帮助其制定个体化、量化循序渐进的功能锻炼方案。可以指导行足趾、足踝部练习、抬臀活动，股四头肌及脚踝练习，膝关节及直腿抬高练习，床上脚踏车运动等进行锻炼。鼓励患者早期下床，借助步行器和移动输液架等工具进行活动，逐渐增加活动量和强度，以达到基本预防VTE的目的。

3.3 机械性预防

在恢复正常的活动前，鼓励持续使用逐级加压弹力袜，或教会患者家属采用挤压式手法按摩等物理措施，促进下肢静脉回流速度，间歇性排空静脉。气压疗法，可以促进血液流动及改善微循环的作用，防止凝血因子因血流缓慢而聚集粘附于血管壁，达到预防DVT目的。

3.4 药物护理

严格掌握药物的作用、副作用及使用注意事项。低分子肝素钙不能用于肌肉注射，只能皮下注射，同时监测血小板计数，以防止全身及各脏器出血的危险性。静脉使用尿激酶时，要求做到静脉穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿，用药期间应密切观察患者反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等。一旦出现出血应立即停药，及时处理。

3.5 静脉保护

静脉采血或输液时尽量避开下肢，避免同一静脉重复穿刺，连续输液48 h以上应避免刺激性药物的输注[7]。减少不必要的股静脉穿刺，如穿刺部位红肿，立即给予50%的硫酸镁进行湿热敷。建议术后常规留置CVC进行静脉输液。

3.6 疼痛护理

疼痛产生的心理应激，可导致血液的高凝状态[8]，因此应重视术后疼痛护理。常规给予镇痛泵、止痛药和物理措施等多模式镇痛。评估患者疼痛程度，使用合适镇痛模式，以减轻疼痛造成的影响。

3.7 并发症的预防

病情观察严密观察病情变化。及时倾听患者主诉，术后如有胸闷、气短，吸氧状态下血氧低于90%，应立即通知医生，及早进行干预。妥善固定引流管，观察引流液的量及颜色。每班进行足背动脉及下肢皮温的观察及护理。预防PTE的发生：如出现呼吸困难、血压明显下降以及胸口疼痛等症状，应立即将患者置于平卧位，4～6 L/min给氧，通知医生并配合抢救。对于出凝血异常的患者，及时进行D－二聚体等检查，预防VTE的发生。

3.8 出院指导

指导患者出院后适当锻炼；避免过度劳累，注意防寒保暖，加强营养，控制血糖血脂，戒烟酒，每天饮水2000 mL以上，增加尿量；教会泌尿造口护理及更换造口袋的方法；存在潜在危险因素的患者建议穿弹力袜；定期随访，如发生头痛、呼吸窘迫、咯血或意识不清等症状时，随时就诊。护士会给予延续性护理，提供互联网+护理服务的介绍。

4 小 结

VTE被称为“无形的杀手”，要重视全膀胱切除患者围手术期患者各环节的管理和护理。重视风险评估，早期发现并积极采取措施，能降低患者静脉血栓发生率，预防肺栓塞的发生，对患者的愈后具有重要的意义。