辨病辨证相结合治疗肝硬化腹水

李 婷，崔雪峰，史桂荣

（北京市昌平区中医医院，北京 102200）

1 医 案

患者冯某，男性，70岁，主因“双下肢水肿1年余”于2019年12月1日由门诊以“水肿待查”收入院。

患者近1年无明显诱因出现双下肢水肿，两边对称，曾先后于当地医院、北京安贞医院、及协和医院就诊，除外肾病，但未明确病因，予以托拉塞米、依姆多缓释片、左甲状腺素钠片口服，症状时好时坏，未坚持服药。因“疝气”于我院外科就诊，考虑由腹腔积液所致，遂转诊于心血管内科门诊，直接予以收入院治疗。既往：高血压10余年；脑梗死、头晕10余年，曾于宣武医院行右侧椎动脉支架术、右侧颈内动脉内膜剥脱术、左侧锁骨下动脉支架植入术，同时发现右侧肾动脉狭窄，未予干预；4年前因再发头晕，再次于宣武医院就诊，行左侧颈内动脉内膜剥脱术及支架植入术，术后头晕缓解不明显，且血压波动明显。糖尿病10余年；冠脉狭窄60%；否认食物及药物过敏史。入院时查体：BP170/80 mmHg HR51次/分；腹部略硬；移动性浊音（+）。双下肢重度可凹性水肿。余无明显阳性体征。

入院诊断：水肿待查：心功能不全？低蛋白血症?甲状腺功能减低?入院后常规予以降压、控制心室率、利尿等治疗。化验pro-BNP 1351 pg/ml。心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超示：室间隔基底段增厚，二、三尖瓣反流（轻），EF 65%。除外心功能不全。甲功八项示：TSH 22.737 uIU/mL；FT32.16 pg/mL。甲状腺彩超示：甲状腺异常回声（超声考虑囊肿伴钙化）。请内分泌科医师会诊，甲状腺功能减退，但非其水肿的原发病。浅表肿物彩超示：左侧附睾头、体、尾回声不均减低，附睾尾增厚，右侧睾丸鞘膜腔积液。外科医师会诊，诊断：1.腹水；2.交通性鞘膜积液；建议治疗腹水。生化系列示：TP 53.8 g/L；ALB 28.6 g/L；TBA 26.9 umol/L；GLU 8.40 mmol/L。胸部CT示：两肺纹理增重及索条影，右侧胸腔积液，肝硬化，腹水，左侧颈总动脉及锁骨下动脉术后，动脉硬化。胸水彩超示：左侧胸腔未见明显无回声区，右侧胸腔可见少量无回声区，深约2.2 cm。肝、胆、胰、脾、双肾彩超示：肝实质内部回声稍增粗，胆囊壁增厚，脾轻大，腹水（右上腹深约9.2 cm，右下腹深约9.5 cm，左下腹深约6.7 cm，左上腹深约5.9 cm），右肾体积小。全腹部CT平扫示：肝硬化？腹水。盆腔积液。右侧肾略小。右侧少量胸腔积液。脾胃病科医师会诊，诊断酒精性肝硬化可能性大，脾功能亢进症，低蛋白血症，胸腔积液，慢性胆囊炎；建议补充人血白蛋白、预防感染、利尿等治疗。至此患者的诊断可明确为肝硬化所致。

患者入院时症见：双下肢、腹部重度可凹性水肿，皮肤颜色暗，腹胀、纳少，返酸、烧心，双下肢发凉、皮温正常，无喘息，可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，二便正常。舌淡嫩、苔薄白，脉沉。辨证为阳虚水泛，故选用方选真武汤合五皮饮加减：茯苓皮30g，炒白术10g，炒白芍10 g，淡附片6 g，干姜6 g，陈皮6 g，大腹皮10 g，蜜桑白皮10 g，泽兰10 g，益母草15 g。5付，水冲服，日一剂。（注：所有中药均为配方颗粒，无须先煎后下）

12月6日，因患者有少量出鼻血，考虑方子偏热，故加用侧柏叶10 g、荷叶10 g以凉血止血。7付，水冲服，日一剂。

12月13日，患者双下肢水肿消退，复查肝系列示：TP 62.7 g/L；ALB 34.6 g/L；TBA 38.4 umol/L。腹水彩超示：腹水，腹盆腔深约9.1 cm，右髂窝深约7.4 cm，左髂窝深约6.6 cm，右上腹深约6.0 cm，左上腹深约4.6 cm。患者白蛋白较前上升，其腹水消退变化不明显，考虑其明确诊断为肝硬化，故调整中药加强利湿退黄之力，而真武汤温阳之力过强，调整主方为五苓散，故用药如下：茯苓皮30 g，猪苓10 g，泽泻10 g，桂枝6 g，炒白术10 g，茵陈15 g，虎杖15 g，泽兰10 g，益母草15 g。7付，水冲服，日一剂。

12月20日，复查腹水彩超示：腹水，腹盆腔深约7.0 cm，右髂窝深约6.1 cm，左髂窝深约5.3 cm，右上腹深约3.6 cm，左上腹深约3.9 cm。在上方基础上加用紫草6 g。14付，水冲服，日一剂。安排患者出院。

2020年01月09日，患者门诊复查腹部彩超示：仅盆腔内可见无回声区，深约6.6 cm。

2 讨 论

水肿是体液潴留，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要表现的一类病证。早在《内经》中就有“风水”、“石水”、“涌水”等病名，可表现为局部性或全身性的；《丹溪心法·水肿》中分为阳水和阴水，“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭”属阳水，“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩”属阴水。西医认为其病因主要有心源性、肾源性、肝源性、粘液性等等，对于不能明确的则归为特发性；中医则认为其病因多为风邪、湿毒、水湿、湿热、饮食、劳欲等所致。其中阳水发病较急，病程比较短，肿多由面目开始，自上而下，继而全身，属表、属实，多为风邪、疮毒、水湿引起；阴水发病缓慢，病程较长，肿多由足踝开始，自下而上，可至全身，属里、属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损所致[1]。《素问·水热穴论》云：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论》则云：“诸湿肿满，皆属于脾。”肺主通调水道，肾主水、司开阖，脾主运化、布散水精，可见，三脏功能失调是引起水肿的主要病机。

由于引起水肿的原因非常多，所以西医没有统一的治疗方法，强调根据病因情况对症治疗。而中医自《黄帝内经》中就有对于水肿治疗的记载：如《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”；医圣张仲景则在《金匮要略》中提出 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，奠定了最基本的两大治法；《备急千金要方》则最先提出了水肿者必须忌盐；宋代严用和则倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻等攻法的基础上开创了补法，使水肿的治法更为完善；《仁斋直指方·虚肿方论》则创立了活血利水法治疗瘀血水肿。国家级名老中医杜怀棠则提出：阳水以祛邪为主，同时配合清热化湿、健脾理气等法；阴水当以扶正为主，同时配以利水、活血、祛瘀等法；对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施[2]。

诚如以上所述，西医治疗水肿强调针对病因治疗，中医治疗则是祛邪或扶正，万变不离肺脾肾，而在临床上遇到不明原因的也往往不在少数，这时候中医的治疗则更能突显优势。我们知道，中医的特色是整体观和辨证论治，而仲景的《伤寒论》和《金匮要略》最早确立了辨证论治的思维方法——“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，并以六经辨证辨治外感病，以脏腑辨证辨治内伤杂病，构筑了完整的理论体系。虽然这是中医临床的优势，但是因为中医对疾病的认识停留在宏观、整体水平上，没有从细胞和分子水平上去认识疾病的病理机制，也没有从细微结构的病理改变去认识脏腑机能的失常，所以这种治疗很难复制。之所以我们强调辨病的重要性，是因为一种疾病有其基本的发生、发展、转归等病理演化过程，有共性，掌握疾病的这种共性，把握疾病基本病机，可以指导临床治疗用药。所以《伤寒论》、《金匮要略》虽然被称之为经典，美中不足的是，书中提及了辨病，但绝大多数病、包括现在中医内科学教材还是以症状命名，如水肿、胸痹、心悸、眩晕等等。书中除了胸痹用瓜蒌薤白剂、黄疸用茵陈剂、疟疾用青蒿常山剂、痰饮用苓桂术甘剂之外，很多病都没有确立治疗大法、主方主药，不利于传承与发展。

早在晋代葛洪就提出医学应“分别病名”；宋代名医朱肱在《南阳活人书·序》中云：“因名识病,因病识证,而治无差矣”；清代徐灵胎《兰台轨范·序》中则记载：“欲治病者,必先识病之名。能识病名,而后求其病之所由生。知其所由生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法。”现代中医大家蒲辅周教授也提出[3]“辨证求本，重视中医的病名甚为必要”。可见，自古至今都非常重视辨病。西医学以其先进的仪器、设备、试剂，对疾病的病因、病变规律、转归预后有比较系统、全面认识，容易被广大患者接受；而现代中医在临床诊病时，既要辨中医的证又要辨西医的病，把现代医学的诊断手段融入到中医的辨证论治体系，融会贯通现代医学对疾病认识的先进成果，提高现代中医的理论水平和临床实践技能[4]；中西医双重诊断，可通过辨病思维来确诊疾病后，对该病的病因病理、病变规律、转归预后有一个宏观的认识，再通过中医望、闻、问、切四诊所收集的材料，根据患者当时的症状和体征来分析该病目前处于什么证候，确定治则治法和组方遣药；而且还可充分利用中药的药理研究为临床用药加减提供客观可靠的依据，不仅仅改善临床症状，也改善西医指标，避免药物毒副反应、脏器的损伤，所谓一举多得，让患者最大获益。

在新的医疗环境下，要让中医继承及发扬下去，让中医走出国门、走向全世界，只有给中医注入新的活力，让古老的中医学焕发出新的生机，适应时代的进步而发展，才能更好地造福于全人类的健康。这是中医传承及发展的必然之路。而本医案正是在辨证的基础上根据患者的原发病及药物的药理知识加入了茵陈、虎杖、紫草等退黄的药物取得了良好的疗效。以此为例推广思路，供广大中医学子参考。