运脾扶阳法治疗肥胖型糖尿病前期（脾虚痰湿证）验案

唐 贺，何 泽

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

糖尿病前期是指血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准，即血糖调节受损(IGR)，其包括空腹血糖受损(IFG)和（或）糖耐量受损(IGT)[1]。糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴。脾瘅首见于《素问·奇病论》：“岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。”何泽教授认为脾瘅的病位在散膏[2]。《难经·四十二难》云:“脾有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”吾师精研经典结合多年临床经验得出散膏与脾功能密切相关，主化生气血，温润五脏[2]。

1 病机及治则

吾师提出脾瘅为伏邪致病，病机关键为邪伏散膏，络气不畅[2]。人们嗜食肥甘厚味伤及脾胃，脾胃运化失司，水湿内停，聚湿成痰，痰湿伏于散膏，伤及阳气，使阳化气的功能不足，痰湿停聚于散膏不能外达，散膏生理功能受到影响，五脏失于温润，则表现为血糖调节受损。且痰湿伤及脾阳，脾阳温煦不足，寒湿内生，形成肥胖。故治疗应究其根本，伏于散膏之邪为痰湿之邪。

《金匮要略》中提出：“病痰饮者，当以温药和之。”痰湿重着，为阴邪，遇寒则凝，得阳则行，得温则化。故当扶助阳气，使痰化为饮，饮化为气，气化为水，使潜伏在散膏内的痰湿之邪得以祛除；同时温药能振奋阳气，阳气有温煦推动作用，故能恢复散膏散发阳气，温煦五脏的功能。且脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾阳根于肾阳，吾师认为扶助脾阳的同时应注意扶助肾阳的重要性。《金匮要略方论本义》中提出：“言和之则不专事温补，即有行消之品。”若单纯用温药恐助痰湿之邪，使其化热，单纯疏导痰湿之邪又恐伤阳气，助生痰湿之邪，故于温药中佐以疏导饮邪之品，使温补不留滞，疏导不伤正。此非针对阳虚而温补阳气，而是针对痰湿之阴邪而扶助阳气，温化痰湿，导邪外出。吾师提出运脾扶阳法，以运脾扶阳、温化痰湿、导邪外出法治疗肥胖型糖尿病前期（脾虚痰湿证）患者。

2 典型案例

患者孟某，男，44岁。2019年11月27日因“间断口干渴3年，加重1周”就诊。患者3年前无明显诱因出现口干渴，于当地医院测空腹血糖6.6 mmol/L，嘱其控制饮食、加强运动。近1周上症加重，今来诊。现症：口干渴，口淡无味，倦怠乏力，形体肥胖，纳呆，眠可，小便可，大便溏，舌质淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉濡缓。体格检查：BMI=28.4 kg/m2。辅助检查：葡萄糖耐量试验(OGTT)：空腹静脉血浆血糖6.23 mmol/L，负荷后2小时静脉血浆血糖6.13 mmol/L。中医诊断：脾瘅，脾虚痰湿证。西医诊断：糖尿病前期。中药以运脾扶阳、温化痰湿、导邪外出为原则，方以理中汤加减，处方为：干姜5 g，人参10 g，小茴香5 g，肉桂5 g，淫羊藿10 g，黄连15 g，炒白术30 g，茯苓20 g，山药15 g，陈皮15 g，泽泻10 g，荷叶30 g，生山楂15 g，丹参30 g，薏苡仁50 g，生甘草5 g。5剂，早饭前、晚饭后口服。2019年12月4日二诊：患者自述口干渴减轻，仍有便溏。上方加砂仁6 g。继服5剂。2019年12月11日三诊：患者诸症较前明显好转。继服前方10剂。2019年12月26日四诊：患者病情好转，无不适症状。查空腹血糖5.6 mmol/L，餐后2小时血糖6.0 mmol/L。BMI=27.1 kg/m2。嘱患者规律饮食，适当运动，定期复查。后定期随访，未见复发。

按语：患者中年男性，平素嗜食肥甘厚味伤及脾胃，脾胃运化失司，聚湿成痰，痰湿之邪伏于散膏，发为脾瘅。处方以理中汤加减，治以运脾扶阳、温化痰湿、导邪外出。方中干姜温中散寒以振奋脾阳；人参补一身之气而扶助阳气；小茴香主入中焦，助干姜振奋脾阳；肉桂、淫羊藿补肾阳而助脾阳；黄连苦寒清热，制约诸温药辛热之性；白术、茯苓、山药、陈皮健运脾气，运化痰湿；泽泻、荷叶、薏苡仁利水渗湿，为疏导之品，使温补不留滞；生山楂、丹参活血行气祛瘀，祛除络脉瘀滞；炙甘草温补中焦，调和诸药。二诊患者口干渴症状有所好转，但仍有便溏，是脾虚湿盛所致，加用砂仁温脾止泻。三诊患者痰湿之邪渐去，效不更方。四诊患者症状好转，平素控制饮食，生活干预。

吾师提出脾瘅乃为伏邪致病，病位在散膏，病机关键为邪伏散膏、络气不畅，总结出透法、清法、利胆法等治疗大法[2]。针对肥胖型糖尿病前期（脾虚痰湿证），吾师认为此伏邪乃为痰湿之邪，此乃痰湿之邪伏于散膏，提出运脾扶阳法，即用温药扶助阳气，通过阳气的温煦推动作用，健运脾气、温化痰湿之阴邪，使潜伏在散膏内的痰湿之邪得以除去，改善散膏温五脏的功能。以运脾扶阳、温化痰湿、导邪外出法治疗糖尿病前期（脾虚痰湿证），临床疗效显著。