一例机器绞压致大面积皮肤撕脱伤合并肺挫裂伤患者的护理

于子荞

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

皮肤撕脱伤（skin tears,ST）是一种严重而复杂的创伤， 是由车轮或转动的机器产生的外力作用引起的皮肤和皮下组织自深筋膜浅面撕脱或强行剥脱，并伴有不同程度的软组织撵挫创伤[1]。 尽管皮肤撕脱伤短期内不会引起严重的问题，但是若不快速、正确的治疗， 将会引起伤口甚至全身感染， 进而危及生命，并且耗费价值不菲的医疗费用[2]。 同时，皮肤撕脱伤常伴有开放性骨折、 关节脱位或肺挫裂伤及其他组织损伤[3]，其中肺挫裂伤是胸部钝性外伤中最严重的类型，其发病急，病情重，进展快，病死率高，极易诱发创伤性急性呼吸窘迫综合征[4]。 2019 年6 月4日， 我院ICU 收治1 例因机器绞压致躯干大面积皮肤撕脱伤合并肺挫裂伤患者，经及时救治与护理，患者住院34 天，病情好转，转入整形烧伤科后续治疗，现报告如下。

1 病例简介

患者女性，44 岁，于入院前4 小时，被机器绞辊缠绕住左上肢导致身体被绞压至机器内。 患者被立即救出， 见头面部肿胀， 躯干前大部分皮肤撕脱缺失，左上肢畸形。 立即送往当地医院救治，给予补液后送至我院急诊就诊。 入院查体：生命体征平稳，皮肤撕脱范围躯干前上界自右锁骨平面， 斜上至颈胸交界直至左肩上，下界自右髂前上棘上至脐上，直至左髂前上棘，右侧至腋前线，左侧至腋后线皮肤撕脱缺损， 大部分皮肤缺失， 面积约有10%总体表面积(total body surface area,TBSA)， 躯干前部仅于左前胸残留少量皮肤，约20 cm×15 cm，皮肤灰暗，无明显出血。 创面基底为浅筋膜层，脂肪组织外露，污染严重，可见大量毛发， 异物附着， 左侧胸及背部皮肤血运可。 左上肢上臂远端成角畸形，局部肿胀，压痛明显，活动受限。 急诊查胸CT 显示双侧肋骨骨折，右侧血气胸；头、腹部CT 未见异常。 患者于2019 年 6 月2日急诊在全麻下行躯干创面清创，VSD 引流，呼吸机辅助通气，右侧胸腔闭式引流。 术后出现低氧血症，氧合指数＜200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考虑合并急性肺挫裂伤，循环欠稳定，合并贫血、低蛋白血症，病情危重，为进一步治疗转入ICU。转入后，查体：脉搏 131 次/分，呼吸 28 次/分钟，血压 158/73 mmHg,SpO2100%。 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，律齐无杂音，胸腔闭式引流通畅。腹软不胀，肠鸣音未闻及。 血气分析：pH 7.41，PCO237 mmHg，PO277 mmHg，HCO3-23.5 mmHg，BE -1.0 mmol/L。诊断为大面积皮肤撕脱伤合并肺挫裂伤、呼吸衰竭。

患者病情较重， 转入ICU 根据病情持续呼吸机辅助通气保证氧合，充分镇痛镇静减轻耗氧，加强气道管理，复查胸片及血气分析；持续创面VSD 引流、胸腔闭式引流，监测引流液性质及引流量，促进创面修复及肺复张；给予抗感染治疗，根据病情及检查结果调整抗生素使用；维持机体内环境稳定，补充白蛋白、肠内营养、保肝、清除炎性介质等对症支持治疗。患者入院34 天后病情稳定，转入整形烧伤科病房继续治疗。

2 护理

2.1 镇痛、镇静的观察及护理 大面积皮肤撕脱伤和机械通气等侵入性治疗， 导致患者强烈的疼痛和生理应激反应。 该患者转入后，神志尚清，轻躁动，合作欠佳，遵医嘱应用地佐辛（2 mL/h）持续泵入镇痛治疗，同时联合丙泊酚（2 mL/h）持续泵入维持浅镇静状态。 责任护士每2 小时对患者进行镇痛、镇静效果评价，镇痛镇静治疗期间，密切观察患者的意识、瞳孔、表情、对光反射等变化情况，以及患者心跳、血压的变化。 每班护士对患者谵妄情况进行评估，通过有效的镇痛镇静，降低患者疼痛与不适，促进患者恢复。患者入院23 天后，病情趋于平稳，神志清楚，无明显躁动，停止镇痛、镇静治疗。

2.2 机械通气的护理及脱机训练 机械通气是临床用于抢救呼吸衰竭患者的重要手段[5]。 该患者急性肺挫裂伤合并呼吸衰竭，给予经口气管插管、持续呼吸机辅助通气，持续胸腔闭式引流。 治疗期间根据患者的氧合情况及肺部复张情况， 逐步调整呼吸机支持模式及进行脱机训练。

2.2.1 机械通气的观察及常规护理 患者转入ICU后，设置初始呼吸机模式为BiPAP 模式，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PASB above PEEP 15 cmH2O，呼吸频率12 次/分，FiO240%。 密切观察患者的呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，并遵医嘱根据需要进行动脉血气分析，发现异常立即通知医生处理。 妥善固定气管插管，密切观察插管距门齿的距离， 以及插管过程中患者的耐受情况，防止插管和牙垫脱落移位。 该患者皮肤撕脱面积过大同时合并肺挫裂伤，无法进行叩背、体位引流护理，每日遵医嘱应用沐舒坦予以雾化吸入。 根据患者氧合情况及呼吸音变化情况及时吸痰，准确评估并详细记录痰液的性质和量。 吸痰时动作轻柔，由呼吸治疗师评估吸痰深度， 指导责任护士进行浅吸痰，防止气道黏膜损伤和肺部感染加重[6]。加强气囊管理，监测气囊压力以及呼吸机各项参数。

2.2.2 试脱机训练 患者转入4 天后， 自主呼吸及氧合情况逐渐改善， 复查胸部CT 示右侧肺已复张，根据脱机、漏气试验结果，逐渐降低呼吸机支持力度，改呼吸机模式为CPAP 模式，锻炼患者自主呼吸。 患者在行3 次试脱机试验失败后， 提示不具备脱机条件，考虑其肺挫裂伤较重，支气管镜显示其双下肺不张，加之双侧多发肋骨骨折、胸壁脱套伤后VSD 敷料覆盖，均影响其通气，导致限制性通气障碍，暂停脱机训练。

2.2.3 气管切开后护理及试行脱机 患者于入院10天后行气管切开术，继续呼吸机辅助通气。 气管切开后，保证气管套管在气管内的居中位置，保持患者头颈部处于伸展位，防止气管套管移动、堵塞或脱出而造成窒息；保持伤口敷料清洁，每日气管切开换药，严格无菌操作，预防细菌感染。 患者入院12 天前往手术室行躯干清创植皮术+双下肢取皮术，后出现高热，经联合应用抗生素治疗6 天，病情逐渐稳定，创面组织感染及肺部感染均有所好转，生命体征平稳，再次将呼吸机调整为CAPA 模式，锻炼自主呼吸，行试脱机试验， 遵医嘱气管切开处持续高流量湿化氧疗，氧流量20 L/min，FiO240%。患者脱机48 小时后，无不良反应，自主呼吸及氧合稳定，脱机成功。

2.3 营养支持的观察及护理 早期肠内营养可改善患者病情，促进胃肠功能的恢复[7]。 患者转入后，逐步开放肠道，留置胃肠双腔管，予以百普力（1 500 mL/d，75 mL/h）经肠内营养泵持续泵入肠道进行肠内营养支持治疗，以保证机体热量充足。 每次给予肠内营养前，责任护士准确评估患者肠内营养状况并规范操作，患者在实施小肠喂养的同时经鼻胃管途径每6 小时行胃液引流减压1 次，防止返流和误吸的发生，准确记录每日出入量。 遵医嘱每日经鼻胃管注入双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊， 防止肠道内菌群失调及菌群移位[8]。 患者肠内营养支持治疗2 日后，腹胀明显，胃引流液较多，考虑胃肠功能不全，暂禁食水，持续胃肠减压，遵医嘱经胃肠双腔管予以大承气汤、并以开塞露灌肠，进一步通便治疗，促进胃肠动力改善，同时给予静脉营养支持治疗。继续治疗24 h 后，患者出现排便，腹胀减轻，继续遵医嘱予以百普力（1 500 mL/d，75 mL/h）肠内营养支持治疗，保证机体热量及蛋白量供给充足，促进伤口愈合。

2.4 感染的预防及护理 患者躯干皮肤大面积缺失，加之贫血、低蛋白血症，抵抗力差，易发生感染。 将患者安置在单独病房并由专人护理， 保持病室定时通风换气和定时消毒。 间断输注血浆及人血白蛋白，提高血浆渗透压和机体抵抗力。 密切监测体温的变化，每4 小时测量体温1 次，患者体温波动于37.0～40.1 ℃，遵医嘱辅以冰袋、 冰毯等物理降温措施。 密切观察VSD 引流及创面渗出情况， 同时遵医嘱留取创面分泌物行细菌培养； 患者入院7 天后， 创面引流液清澈，引流量较少，请烧伤科会诊，予以撤除VSD 引流管，并协助烧伤科医生行创面清创换药、无菌敷料覆盖包扎；遵医嘱及时应用抗生素防治感染。 患者体温及炎性化验指标较前明显下降，创面愈合良好。

2.5 胸腔闭式引流的观察及护理 患者因机器绞压致双侧肋骨骨折合并右侧血气胸，携胸腔闭式引流转入我科。持续行胸腔闭式引流，转入当天引流液呈血色，引流量350 mL，引流管周围用油纱布严密包盖，更换引流瓶和给患者更换体位时，先用止血钳双向夹闭引流管，并将引流瓶安置在低于胸壁引流口平面60 cm的位置。严格无菌技术操作，密切观察引流情况。患者胸腔闭式引流3 天，右侧胸腔闭式引流无波动，请胸外科医生协助重新调整置管，继续引流7 天，引流液的量逐渐减少为20 mL/d， 复查胸CT 可见右侧气胸好转，肺已复张，请胸科医生会诊后，协助医生拔除右侧胸腔闭式引流管，创面用无菌敷料覆盖。

2.6 心理护理 患者因创面疼痛，活动受限，加之机械通气治疗，言语受限，出现恐惧、无助情绪。 加之ICU没有家属陪伴，更加剧了患者的紧张、沮丧情绪。 患者清醒时，责任护士主动对患者进行心理疏导。 在各项操作前，向患者耐心解释操作的目的及意义，消除患者的紧张情绪。 及时与患者家属进行沟通，将患者的病情及各项检查结果反馈给家属，建立良好的互信关系，酌情延长家属每日探视时间，让家人积极鼓励患者，使患者获得更大的信心与安慰。 通过共同努力，患者情绪稳定，逐渐解除内心的焦虑和恐惧，亦能正确认识自身的处境和疾病状况，积极主动配合治疗和护理。

3 小结

皮肤撕脱伤与肺挫裂伤均属于严重的外科急症，若得不到及时正确的治疗，将会引起急性呼吸窘迫综合征及全身感染，进而危及生命。 该患者大面积皮肤撕脱伤合并严重肺挫裂伤转入我科， 在有效镇静、镇痛的基础上，实施有效的机械通气，早期给予肠内营养支持，积极采取措施促进肺复张，及早进行呼吸锻炼以及呼吸机脱机试验， 同时积极抗感染和做好心理护理，取得良好的治疗效果。