一例复杂先天性心脏病早产儿术后应用体外膜肺氧合的护理

程玥 张海然 邓珺文

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺氧合后再回输患者体内的中短期心肺辅助治疗[1]。在心脏手术期间，体外循环可以短期完全替代心肺，而可以实施心内直视手术。 虽然在心功能不全患儿中的应用逐渐增加， 但在高危患儿中应用ECMO 后相关并发症及病死率仍然很高。 2018 年5 月我院顺利地为1 例体重3.5 kg 的复杂大动脉转位的早产儿成功实施手术并脱离ECMO， 现将使用ECMO 成功救治复杂先心病患儿的护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，男，日龄 16 日，体质量 3.5 kg，孕 35 周+3日，因“胎儿窘迫”剖宫产，生后全身皮肤青紫，气促，口唇，指(趾)端发绀明显，经皮血氧饱和度80%左右，心前区可闻及3/6 级粗糙收缩期杂音。 诊断为先天性心脏病：大动脉转位、室间隔缺损、卵圆孔未闭、动脉导管未闭、肺动脉高压、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、混合型新生儿硬肿症、新生儿肺炎、新生儿脐炎、新生儿鹅口疮、早产儿、隐睾。 多次出现呼吸增快，血氧饱和度下降，面色灰暗，口唇，指(趾)端紫绀明显。 出生后 34 日在全麻低温体外循环下行大动脉调转术 （Switch 术）、室间隔缺损修补术、卵圆孔缝闭术、动脉导管结扎术。无法停止体外循环， 给予经V-A 建立体外膜肺氧合（ECMO）心肺辅助，延迟关胸状态，应用多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农等血管活性药物转入重症监护室。 术后前60 小时ECMO 高流量辅助，术后60小时暂时夹闭ECMO 管路行床旁心脏超声示射血分数（EF）为0.62，逐步减低ECMO 流量，调整血管活性药物，进行左心功能训练，为时约19 小时。 术后79 小时心脏超声示EF 为0.65，ECMO 流量减至血流量的40%，转入手术室成功脱离ECMO，ECMO 辅助总时间80 小时。

2 应用 ECMO 的护理

2.1 神经系统

2.1.1 瞳孔的观察 瞳孔反应和囟门饱满度增高是颅内压增高的表现， 密切观察以警惕是否存在脑出血和卒中的ECMO 并发症。 患儿转入ICU 时立即检查瞳孔的变化， 通常在复杂手术时麻醉深度较强使瞳孔处于较正常偏小状态和对光反射消失。 交接班时仍严密观察瞳孔的变化，每4 小时评估1 次。 该患儿在镇静期间瞳孔维持在1.5～2 mm , 对光反射迟钝，有时因上下眼睑闭合过紧无法观察瞳孔， 对神经系统功能的监测有些难度。 临床护士通过观察囟门的变化， 有无饱满或膨隆来判断是否出现神经系统并发症，患儿在术后监护期间囟门处于略凹陷状态，没有发生颅内压增高的表现。

2.1.2 镇静与镇痛评估 良好的镇静和镇痛管理可降低氧耗和防止意外脱管。 由于手术复杂、手术时间长且应用ECMO，患儿处于延迟关胸状态，需要充分镇静并且辅以肌肉松弛剂，因此选择持续泵入咪达唑仑、吗啡，间断静脉注射阿端来保证镇静效果。 使用镇静评估表ramsay 每个班次（约8 小时）和调整镇静药剂量（调整后1 小时）的规定时间内连续评估，每日晨间交班后停止镇痛药物进行唤醒试验。 患儿在关胸手术前评分始终在5～6 分，处于深度镇静状态，对吸痰、穿刺等强烈刺激有反应。 在撤除ECMO 后24 小时逐渐减少镇静药物剂量开始评分，结果为2～3 分，患儿处于睡眠状态，对呼唤和抚触有反应。 镇静须先镇痛，因此每4 小时不间断的疼痛评估贯穿在整个术后护理过程中， 每4 小时服用对乙酰氨基酚，按照镇痛管理三阶梯原则用药，使用NIPPS 疼痛评分表进行疼痛评分， 分值在0～4 分之间，从开始递减吗啡剂量即同时进行戒断评估，保证患儿在舒适、安静的状态下顺利渡过危重阶段。

2.2 呼吸系统

2.2.1 应用呼吸机辅助呼吸 ECMO 开始后， 一旦达到期望的流量，即可调低呼吸机参数，以避免进一步的肺损伤。 ECMO 期间气体交换主要由膜肺进行，因此呼吸机和ECMO 的参数一起观察和记录， 根据血气分析、胸部X 线检查、超声结果调整合适的参数。呼吸道管理期间由呼吸治疗师负责参数的调整，临床护士根据呼吸治疗师给出的方案和预期值， 进行动态观察，出现异常或是与预期值偏差5%左右时立即查找原因并向医生和呼吸治疗师汇报，及早处理。

2.2.2 预防呼吸机相关性肺炎 抬高床头， 保证气道通畅和湿化，按需吸痰，每2～4 小时变动体位，每4小时进行口腔护理，保证气管插管的位置固定。 在全身抗凝的状态下， 进行吸痰操作需特别注意避免肺出血，我科采用密闭式吸痰装置，同时监测吸引压力水平，维持压力在 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，保证没有吸引压力的吸痰管到达隆突后上提1 cm再开放负压吸引。

2.2.3 拔管后护理 成功脱离呼吸机后为使患儿保持安静，采取的措施为降噪、避光、袋鼠抱、鸟巢包、镇痛药物干预，集中操作，减少各种刺激，患儿表现为舒适、安静、无疼痛表现。 严密观察呼吸频率和节律，根据相应年龄标准呼吸频率及该患儿的基线值制定其可以接受的呼吸频率报警限，避免出现报警疲劳，该患儿呼吸频率维持在45～55 次/分。 注意有无呼吸窘迫的表现，听诊呼吸音，观察血氧饱和度。 通过动脉和静脉血气分析结果，指导临床用氧和了解患儿的呼吸状况。 该患儿氧分压始终维持在65～80 mmHg，血氧饱和度92%～95%，静脉血氧饱和度65%～75%，持续吸氧1～3 L/min。

2.3 循环系统

2.3.1 应用监护仪连续监测心率、心律，有创血压，血氧饱和度，保证监测数值准确，每班次至少校对零点1 次， 在体表标记零点位置为右侧腋中线第4 肋间，保证各班次按照统一定位进行校零。 患儿在应用ECMO 过程中出现室性心律失常， 分别是开始使用第6 小时和第14 小时，心率达226 次/分，维持时间分别为3 分钟和5 分钟，使用镇静、补充血容量、输血及纠正电解质的方法，改善心律失常，维持血流动力学稳定。 平稳状态下患儿心率维持在165～180 次/分，收缩压维持在60～95 mmHg。

2.3.2 评估患儿末梢是否温暖、是否可触及足背动脉搏动及毛细血管充盈时间， 主旨为了评估末梢灌注是否良好，这些表现是早期、无创判断心脏摄血功能的直观指标。 辅以小剂量多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、酚妥拉明等血管活性药物来增加心排血量。 应用ECMO 期间血管活性药物剂量在低剂量维持，保证心脏得到充分的休息。

2.3.3 为了维持满意的心输出量使用起搏器时要保证起搏效果，观察起搏信号的位置，妥善固定起搏导线，在调整起搏器参数时备好急救药品及物品防止发生心律失常。 每日调整起搏器参数观察自主心率、心律的变化。

2.3.4 心脏外科手术后均使用V-A ECMO 辅助方式，平均动脉压和有创血压的波形及末梢灌注、 尿量和乳酸水平也纳入评估的范畴， 多角度全方位评估患儿的心肺功能。

2.4 消化系统和营养

2.4.1 术后早期胃肠道受到低血压、低体温、麻醉肌松剂的影响处于休眠状态，因此使用全静脉营养来代替消化道进行营养支持，总热量每天100～120 kcal/kg。

2.4.2 评估胃肠道功能，每班随时检查患儿是否有腹胀、腹部是否柔软，测量腹围，记录动态变化。 听诊肠鸣音，观察胃管内引流液的量及性状和大便的性状， 警惕坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生，最重要的是判断是否可经胃肠道进行肠内营养。 喂养要有计划性，该患儿在留置气管插管期间出现轻度腹胀、肠鸣音减弱0～1 次/分，引起护士的高度重视，给予持续胃肠减压、胃肠道动力药物。 该患儿使用无气囊3 号气管插管，而早期脱离呼吸机是有效的措施。 患儿于术后第8 日顺利脱离呼吸机后逐渐恢复。

2.4.3 营养支持对于早产儿的生长、感染的控制和预防低血糖发生起着至关重要的作用，随着胃肠道功能的恢复，喂养是循序渐进的过程，在这期间严密监测消化情况，如：腹胀加重、胃潴留明显、腹部平片提示胃肠道积气、积液等要立即停止肠内喂养，改为肠外营养支持，使用功能静脉营养液等。该患儿术后第10 日评估无腹胀、听诊肠鸣音平均2～3 次/分、无恶心、无呕吐，肾上腺素剂量≤0.05 μg/（kg·min），腹部平片排除NEC 的风险，喂养剂量由1 mL/kg 起，每3 小时1 次，每2 次增加1～3 mL，直至一次喂养量达到10 mL/kg。

2.5 体液平衡和电解质稳定

2.5.1 由于患儿需要大量的输注血制品和液体维持满意的心排血量和减少出血，在短时间内输液量增加，加上全身炎性反应和毛细血管渗漏，患儿出现明显的水肿。 每日定时检查患儿的皮肤紧张度，精确控制入液量和记录出入量。 每小时精确计算输注及鼻饲液体量，平均按照千克×100 毫升/日,同时再与千克×4/小时进行同期比对。术后2 日内由于出血严重，入液量达到千克×150 毫升/日，目的为了达到保证有效循环血量及不发生贫血，术后第3 日开始持续负平衡。

2.5.2 每2～4 小时监测电解质变化，注意酸碱平衡，若出现异常的数值须尽快找到原因纠正失衡， 在失衡纠正后的30～60 分钟复查血标本观察纠正后的效果。 因患儿使用排钾利尿剂，血清钾离子浓度始终在2.0～2.6 mmol/L，需要持续补充含钾液，最终维持钾离子浓度在4.0 mmol/L 左右。

2.5.3 保证尿量在 1～2 mL/（kg·h），观察尿色及性状，如尿量未达到理想水平，使用呋塞米 0.25～1 mg/（kg·h）持续泵入，继续监测尿量和电解质变化。 每日至少监测1 次肾功能指标，了解趋势变化，及早处理异常情况。

2.6 保护皮肤的完整性

2.6.1 患儿处于延迟关胸状态， 皮肤的完整性受到破坏易成为感染源，增加感染风险。 在延迟关闭的胸壁外使用无菌碘膜覆盖， 每班观察碘膜的密闭性和完整性，如需更换碘膜按无菌手术处理。 保证静脉通路无菌贴膜的密闭和完整， 定时使用消毒液处理穿刺及插管部位。

2.6.2 每2～4 小时变动患儿体位， 避免局部组织受压灌注不足，使用康惠尔贴膜保护易受压部位。 每班进行营养状态的评估， 保证合适的营养供给。 使用Braden 压疮评估工具进行高危因素评估， 按照评估量表中的预防措施进行皮肤保护。 直至患儿转出ICU 没有发生皮肤损伤。

2.7 出血和抗凝

2.7.1 由于肝素化及血小板和凝血因子的逐渐消耗，出血是使用ECMO 患者最明显的并发症。 本例患儿出血主要来源于胸腔出血，因此根据出血的量及血液监测的指标补充新鲜去白红细胞和新鲜冰冻血浆，血小板采用 ECMO 膜后推注，推注速度在 5～10 mL/20 min，推注半量时给予肝素 5～10 u/kg，每30 分钟监测全血凝固激活时间（ACT）及凝血四项。 虽然降低ACT 水平有助于控制出血，但同时使血栓形成风险机会增大，所以抗凝血指标的监测同样重要。 在动态监测和合理使用血制品及凝血因子的补充，使出血量由术后早期（前12 小时）20～30 mL/(kg·h)，逐渐减少到 2～4 mL/（kg·h）。

2.7.2 护理工作的重点是预防出血， 减少不必要的穿刺和注射，患儿的取血和药品输注均选择中心静脉置管和桡动脉置管完成。避免损伤出血，如吸痰、口腔护理、放置胃管等，在耗材的选择上应用密闭吸痰管、口腔护理棉棒、6#透明胃管。认真核对肝素的用量，结果显示此患儿无肝素诱导血小板减少症的发生。

2.8 并发症的观察

2.8.1 出血和栓塞 目前， 出血和栓塞等凝血相关并发症仍然是影响着致病率和死亡率的主要因素之一[2]。临床应用新鲜去白红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板，但所有止血方案都必须以外科止血为基础。 该患儿应用ECMO 后，血管创伤大，且长期肝素抗凝，胸腔出血明显，前 6 小时出血量达 32 mL/（kg·h），0.5～1 h监测ACT 指标和观察ACT 变化趋势， 合理使用血制品，使出血得到控制。 血栓形成：患儿应用ECMO期间每天常规检测出凝血功能、血红蛋白（Hb）、血小板、红细胞压积（HCT），调整肝素用量，维持ACT在 160～200 s，Hb 在 100 g／L 以上， 血小板＞40×l06／L，HCT＞35%。

2.8.2 低血压 以下原因引起低血压： ①血管活性药使用不当；②体外循环导致体循环血管阻力降低，③有效循环血量不足。 发现病因后，应予以纠正，将收缩压维持在50～70 mmHg。

2.8.3 感染 因为有ECMO 的管道存在，预防感染始终是辅助过程中的重要问题。 在使用抗生素的过程中严格按照培养结果和药敏试验合理选择抗生素，一旦发现感染迹象，积极加强抗感染治疗。 抗感染过程中注意是否存在菌群失调现象， 通过监测大便球杆菌比例进行评估。 在应用万古霉素时及时监测药物浓度，指导临床用药。

在使用ECMO 过程中，患儿在使用前18 小时出现出血的并发症，在调整肝素使用剂量和输注血制品后，出血得到控制，没有出现其他并发症。

3 小结

ECMO 是治疗先心病术后心肺功能衰竭的有效的治疗手段。 本例复杂先心病患儿术后应用ECMO 80 小时成功撤机，在整个过程中患儿经历了低心排、低体温、低容量、出血的并发症。 面对各个脏器发育均不完善的早产儿，精确的计算出入量、合理的使用抗生素、 营养的支持和皮肤护理均成为患儿康复的重要因素， 因此要求护理人员充分掌握ECMO 使用的护理要点， 与团队中的其他成员一起帮助患儿恢复健康。