汪悦教授运用风药治疗痹证经验探析

南京中医药大学第一临床医学院 南京 210046

汪悦教授出生于中医世家，至今躬耕杏林三十余载，现担任江苏省中医院副院长、主任中医师、博士研究生导师，临床经验丰富，尤擅治疗痹证。笔者有幸跟随汪师临证学习，观察到其善于运用麻黄、防风、秦艽等风药治疗痹证，现概述其用药经验，并举验案说明如下。

1 风邪、湿邪常致痹

痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证[1]。西医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎、骨性关节炎等均属于“痹证”范畴。

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”首次提出痹证的发生与风、寒、湿三种邪气关系密切。汪师认为，在上述三种邪气之中，“风邪”与“湿邪”又占据主导地位。

风善行而数变，致病急、变化多。风气伤人，初犯卫表，失于外解，则易内传而伤及经络筋骨；此外，风为百病之长、病因之首，容易与“六淫”之中其他几种邪气相兼为患，风邪夹寒夹湿，流注于经脉肌骨，则可发为痹证。

湿邪有黏滞、重浊、易阻滞气机的特点。临床上许多风湿免疫病有缠绵难愈的特点，与“湿邪常可致痹”的观点相符合。张仲景强调湿邪是导致痹证的主要病因，《金匮要略》中多有因湿邪所致痹痛的论述，如“太阳病，关节疼痛而热，脉沉而细者，此名湿痹”等。朱震等[2]通过文献检索总结类风湿性关节炎的中医证素分布，根据单一证素支持度分布的统计数据，“湿”的支持度高达94.23%，位居第一。

2 风药功效谈

风药的概念首见于《脾胃论》。李东垣继承其师张元素“药类法象”理论，并将《医学启源》中归于“风升生”门下、具有“味之薄者，阴之小阳，味薄则通”特点的20味药称作“风药”，分别是防风、羌活、升麻、柴胡、葛根、细辛、白芷、牛蒡子、藁本、蔓荆子、麻黄、荆芥、薄荷、威灵仙、独活、秦艽、桔梗、前胡、川芎、天麻[3]。针对湿性黏滞、闭阻经络导致的痹症，李东垣妙用风药轻而善行之性以制黏着之湿邪，由此开启了使用风药治疗痹证的先河[4]。汪师将古今医家选用风药治疗痹证的理论依据归纳总结为以下三点。

2.1 风药轻灵、升浮，善散风邪 《医学启源》以“风升生”作为此类药物的共同特征[5]，说明风药具有味薄、轻清，主上升发散的特点，其法象为春天风上浮发散，故都具有升散外达之功。笔者查阅2015版《中华人民共和国药典》，发现李东垣提出的20味风药中除天麻味甘外，其余19种药物均有辛之药味；在药物的趋向性方面，大多数风药趋向升浮，少数有双重趋向，没有趋向沉降的药物。风药辛散升浮之性、疏表散风之力由此可见一斑。

2.2 风药多辛温，燥湿效宏 《素问·阴阳应象大论》云：“湿伤肉，风胜湿……”廖晓红等[6]认为，这是由五行理论推而知之，风在五行中属木，湿属土，木能克土，故风能胜湿。而“风胜湿”的依据还来自于自然界，潮湿处多无风，有风之处多无湿，故风能燥湿、风能散湿、风能胜湿。李东垣在内经理论的基础之上提出“风药能胜湿”[4]，并创制羌活胜湿汤，治疗风湿犯表之痹证，此方用到羌活等六味风药，以祛在表风湿之邪。明代赵献可认同李氏观点，《医贯》曰：“夫湿淫从外而入里，若用淡渗之剂以除之，是降之又降，乃复益其阴，而重竭其阳……古用升阳风药即痊。”[7]两位医家的论述并非没有理论依据，风药大多辛温而燥，与其他风药相比，秦艽燥性略逊，是风药中的润剂[8]。张真全[9]则从“风药可助脾胜湿”的角度分析风药胜湿的机理，他认为风药辛散，顺肝之性，可散肝疏脾，令脾运得健，亦使水湿之邪得除。此外，许多风药都有发汗的作用，如麻黄、羌活、防风等，能够使位于体表的水湿随汗而出，湿去则痹证自除。

2.3 风药可疏达肝性，畅通气血 《素问·阴阳应象大论》云：“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。”由此阐明了风气通于肝，而风药应风木之象，具少阳春生之气，有畅达气机，开通郁结，顺肝升散调达之性的特征，肝主筋，司疏泄之职，若肝气郁结，则气滞无力行血，瘀血阻于经络、筋骨则痹痛加剧。风药味辛而能开通郁结、疏达肝气，可以畅气行而助血行，行散血络瘀滞。汪师临证喜用川芎配合其他活血化瘀药治疗痹证痛甚、瘀象明显者，每获良效，便是取川芎主入肝经，行气开郁、活血止痛之功。

3 临证用药韬略

3.1 临证选药，一药多用求精准 汪师认为，虽然痹证的病机总属风、寒、湿邪气痹阻肢体经络，但临证时仍需辨明病性寒热、证候虚实、邪气偏盛、病位深浅，并根据证候的不同选用有针对性的药物进行治疗。病程有新久，疾病初起时，邪气偏盛而正气未衰，应当祛邪通络以止痛，若为行痹，风邪偏盛，证见游走性疼痛，痛无定处者，常以防风、白芷等走窜搜风以定痛；若为痛痹，寒邪偏盛，痛处固定，疼痛剧烈，得温则减者，常以辛温之风药如麻黄、细辛等，发散风寒之邪；若为着痹，湿邪偏盛，身体困重，肌肉酸楚，肢体有浮肿者，常以羌活、独活等药物配合化湿之品。痹证日久，正虚邪恋，呈虚实夹杂之候，则需根据病情轻重，另立治法，配合消瘀化痰、通络止痛之品，切不可妄投风药，以避免徒耗正气。虽说痹证多为风湿夹寒，然而临床上风湿热痹亦不少见，证见肢体关节疼痛、发热、局部红肿者，须选用性平、功擅清风湿热之秦艽，再配合性偏寒凉兼可散风之品，如银花、连翘、豨莶草、海桐皮等。此外，汪师强调根据痹痛所在部位的不同选用不同风药，痛在上肢者，选用羌活、葛根；痛在下肢者，选用独活；全身经脉酸痛，或痛及上下肢多关节者，选用威灵仙。风邪易袭阳位，若风寒湿痹阻于头面部经络，引起头痛，宜选用有“血中气药”之称的川芎，再配合引经药，止痛效果更佳，痛在枕骨周围，连及项背者，为邪在太阳，宜加用羌活；痛在前额及眉棱骨处者，为邪在阳明，宜加用白芷；痛在头部两侧，连及耳、目内眦者，为邪在少阳，宜加用柴胡；痛在巅顶者，为厥阴头痛，宜加用藁本。

3.2 常用配伍，巧妙合法祛风湿

3.2.1 风药配伍祛湿药 湿邪具有重浊、粘滞的特性，其性顽固，难以根除。汪师认为，以风药配伍祛湿之品，使燥湿诸药得风药相助而增强祛湿之效，能够达到良好的化湿邪、通经络、止痹痛的效果，如以防风配伍汉防己，前者功擅祛风除湿，后者利水消肿效佳，二药同用，共奏散风行水、通络止痛之功，适用于风湿痹痛重证，证见关节肿痛、头身困重者；又如以羌活、独活配伍苍术，同时针对在表与在里的湿邪，适用于外感湿邪日久，入里困厄脾阳，脾失健运生内湿，证见全身肌肉酸疼之痹证。

3.2.2 风药配伍化瘀药 汪师临证常以养血活血化瘀诸方药配伍风药，其原因有以下两点，第一是“治风先治血，血行风自灭[10]”；第二则是久痹多瘀，活血化瘀的方法应当贯穿于痹证治疗的始终，因此运用活血逐瘀之“血药”得风药畅气行血之力相助，能够起到活血祛风之良效，如以川牛膝、郁金、片姜黄、鸡血藤等活血止痛药物配伍川芎、防风等，行气活血、化瘀止痛。如痛在四肢，可首选鸡血藤，功擅活血补血，又因其为“枝藤类药”有舒筋活络之良效。汪师治疗类风湿性关节炎的验方“加减痛风方”中，就以麻黄、防风、威灵仙、桂枝等药佐以鸡血藤、桃仁、红花等，融祛风散寒与化瘀通络之法为一体，治疗本病后期关节僵硬畸形者尤为适宜。若为痹证血瘀气滞较重，证见疼痛明显，刺痛，拒按，夜间加重者，常投地鳖虫、乳香、没药等活血逐瘀止痛之力较强之品配伍川芎，行气活血、逐瘀通经以止痛。

3.2.3 风药配伍补血药 “血虚”可以生风，血不足难以荣养经络则可发为关节寒冷、隐痛之痹证，常见于老年患者。对于此类型痹证，应当考虑益气养血祛风，以补血药如当归、熟地黄等配伍秦艽、防风、羌活、独活等风药，取《素问病机气宜保命集》大秦艽汤之义，养血荣筋、祛风通络。若为久痹正虚复又外感，呈虚实夹杂之候，则当扶正祛邪兼顾，如运用当归、白芍、熟地黄等养血活血之品配伍防风、秦艽、麻黄、葛根等风药，取《黄帝素问宣明论方》防风汤之义，疏风活络、宣痹止痛。

3.2.4 风药配伍养阴药 风药多燥而辛温，临证使用，难免有耗气伤阴之虞，对于阴虚络热之痹证尤其需注意该问题。汪师常用养阴药反佐风药，制约其辛燥之性，以达到祛邪不伤阴、扶正不敛邪之良效。如以百合、白芍、麦冬、生地、女贞子、旱莲草等配伍防风、白芷、羌活、独活等辛燥之性明显的风药，其中又以炒白芍最为常用，如《金匮要略》桂枝芍药知母汤以芍药配伍麻黄、防风等辛燥之品，既可“收阴气而泻邪气”，又有缓急止痛之功。临证运用此类配伍治疗寒热错杂型痹证，每获良效。

3.2.5 风药配伍温阳药 痹证偏于寒者居多，不仅因为风寒湿三邪的侵袭，也应当责之于阳气不能温煦关节经脉。名老中医汪履秋教授提出“劳苦伤阳，优裕伤阴”，近年来人民生活得到改善，阳气不足之证日益减少，因此汪师认为一味补阳不可取，应当以通阳为要。风药流动周身，配伍温阳药能够推动阳气到达各处筋骨肌肉、四肢末节。临证常用鹿角胶、淫羊藿等温阳药温肾中阳气，又配伍麻黄、防风等风药以及桂枝等，收效甚佳。

3.2.6 风药配伍其他药物 汪师临床亦常用化痰药配伍风药。湿聚成痰，故久痹多夹痰浊，以风药配伍化痰药，可增其化痰通络之力。如临证治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）阳虚寒凝证时，汪师常选用阳和汤化裁，以白芥子配伍麻黄，前者化痰力强，可祛皮里膜外之痰，后者辛温散寒、宣通经络，两药合用，共奏化痰通络之功。

风药与息风止痉药亦为常用搭配。外风袭表，若正气不足或失治误治，常可引动内风。汪师认为，治风应当既祛外风，又兼顾内风，如运用小剂量全蝎、蜈蚣等虫类药搜风通络，配伍防风等祛在表之风邪，治疗游走性剧烈疼痛。

此外，若为风毒侵袭，关节筋骨红肿热痛较甚，仅以轻灵、和缓之风药，恐难外祛风毒，此时须配伍露蜂房祛风攻毒止痛。

3.3 结合药理，辨病用药显良效 汪师强调，治疗痹症时须以辨证论治为主，并结合辨病指导用药，才能取得满意疗效。如临证治疗骨关节炎骨质增生，伴见行动不利者，多用威灵仙通达经络、祛风止痛。马勇等[11]通过体外培养兔膝关节软骨细胞，观察威灵仙对其增殖及转化生长因子-β1mRNA表达的影响，结果表明威灵仙具有促软骨细胞增殖分化的作用。又如汪师临证治疗类风湿性关节炎，多在辨证选方的基础上加用性平之秦艽。龙启才等[12]研究推测秦艽治疗类风湿性关节炎可能主要通过抑制体液免疫。萨可佳[13]研究表明，秦艽中龙胆苦疳对肝损伤有一定的对抗作用。由于类风湿性关节炎患者多需要长期服用甲氨蝶呤，可能因此造成肝损伤，故对于该类患者，使用秦艽可以起到一举两得的作用。

4 验案举隅

李某，女，26岁，因“腹股沟间断疼痛3年余”于2019年1月8日初诊。患者3年余前无诱因下出现髋关节疼痛，至当地就诊，查类风湿因子未见异常，症状自行缓解，后患者症情反复，均能自行缓解。2018年8月患者出现右侧腹股沟处疼痛，持续不解，至宿迁市第一人民医院住院，考虑脊柱关节炎，予“锝亚甲基二磷酸盐注射液、柳氮磺吡啶肠溶片、塞来昔布胶囊”治疗后好转。出院后患者因胃脘部不适，未规律服药，近来患者症情加重，当地建议予生物制剂治疗，患者因费用较高而拒绝。现患者为求进一步治疗至我院就诊。

刻下：右侧髋关节疼痛明显，行走困难，双足跟疼痛，麻木，怕风怕冷，自汗盗汗，口稍干，咽中有痰，无咳嗽，胃脘部无明显疼痛，偶有嗳气，咽痒，纳寐可，尿频，尿急，无明显尿痛，大便稍干，日行一次，舌红苔黄腻，脉细弦。辅助检查：免疫球蛋白、补体、类风湿因子、人类白细胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）均无异常。髋关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示两侧髋关节腔少量积液。

中医诊断：痹证（骨痹），辨证属正虚邪实、肾阳不足、痰湿痹阻，治拟温阳益肾、祛风胜湿、通络止痛。处方：鹿角霜10g，麻黄6g，桂枝10g，白芥子10g，黄柏10g，青风藤15g，全蝎3g，郁金10g，川牛膝15g，白茅根15g，制半夏10g，独活10g，秦艽10g，防风10g，防己10g，川芎10g，熟地15g，银花10g，虎杖15g，糯稻根20g，炙甘草3g。共14剂，日1剂，水煎后早晚分服。

2019年1月22日复诊。服药后右侧腹股沟疼痛明显好转，运动后稍加重，双足跟不痛，余关节可，怕冷，大便1～2次/日，不成形，小便黄，舌淡苔白，脉细数，月经量少，末次月经日期2019年1月12日。原方去糯稻根、川芎、白茅根，加苍术10g。再进28剂，服法同前。

2019年2月19日三诊。诉腹股沟及足跟疼痛不显，近日受凉后腰背及左侧大腿根处酸痛，疲倦乏力，时有燥热，夜间盗汗，怕冷，大便日二行、质稀，舌淡红，苔黄腻，脉细弦，月经量少，情绪抑郁易急躁。原方去黄柏、白芥子，加木瓜10g，陈皮6g，生黄芪15g。再进28剂，服法同前。

随访至2019年7月，得知患者证情稳定，腹股沟及足跟疼痛已明显缓解，不影响日常生活。偶有下半身游走性疼痛，久站稍有腿酸，稍有怕冷。病情向愈。

按：本例患者髋关节间断疼痛3年余，症情反复，其因先天禀赋不足而发病，是为本虚；又来诊时症情加重，疼痛剧烈，怕风怕冷，考虑外感风、寒、湿之邪再度诱发，是为标实，故该患者辨证总属本虚标实，故治疗当标本兼治，以治标止痛为先，故处方使用独活、秦艽、防风等风药祛风除湿，配合麻黄、桂枝通达在里之阳气，内外标本合治，又佐活血止痛、清下焦热邪之品。全方主次分明，条理清晰，标本兼顾。复诊时患者主证明显缓解，药已中的；便溏则是湿困脾运之候，故加苍术燥湿运脾。三诊患者诉受凉后关节肌肉酸疼，为风湿之邪留滞筋骨，故加木瓜舒筋活络化湿、陈皮行气燥湿、生黄芪利湿兼能固表止汗。纵观此案处方，汪师运用了麻黄、独活、秦艽、防风、川芎五味风药，外祛风寒湿邪，同时配伍活血化瘀诸药如川牛膝、郁金等畅通气血、化瘀止痛；配伍防己利水消肿，一举而三得，使病情得到有效控制。

5 结语

痹证的病因之首为风邪，治痹应当祛风为先；痹证多寒，用药每投温散走窜。风药之说由李东垣首次提出，其药多轻清善行，能祛外风并畅行气血，又多为辛温、燥湿力强，故汪师治疗痹证时，常在详加辨证的基础上灵活运用风药。辨证邪实为主或虚实兼加者，则以邪气偏盛、病位、证候等为依据选用不同的风药进行治疗，以起到散风邪、燥湿邪、行气血的效果。常用药如麻黄、防风、秦艽、羌活、独活、川芎等，并与祛湿药、活血药、补血药、养阴药、温阳药等配伍使用，每获良效。汪师强调，若为久痹气血亏虚，又无明显邪气痹阻证候者，则不宜运用太过辛散耗气的风药。综上所述，汪师运用风药治疗痹证的经验具有较重要的实践指导意义，值得临床深入学习。