王邦才教授对“上下交损当治其中”理论的发微与临床应用

伍竹君 王邦才 包科颖 陈 乔 宣王益 邱 奕

1.宁波市镇海区中医医院 宁波 315200 2.宁波市中医院

临证治病，难易互见。若常见病，病情轻浅，病机单一者，治之较易；若病久生变，诸脏受损，病机错综复杂者，治之则难。王邦才教授为浙江省名中医，临证近四十年，耽于经典，兼收众长，于仲景之方、叶氏之法尤有心得。在应对错综复杂、上下掣肘的病机时，王教授常常采用叶天士“治其中焦”之法，屡起沉疴。现就王邦才教授对“上下交损治其中”理论的发微和临床应用作一阐述。

1 阐机理，发皇古义，重视后天之本

“上下交损，当治其中”是指上焦、下焦皆病时，当治疗中焦。其出处在《临证指南医案》，是叶天士提出的重要理论之一。《临证指南医案·卷一·虚劳》：“某，神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参术膏，米饮汤调送……”[1]160《临证指南医案·卷二·吐血》上下失血案：“《内经》分上下失血为阴络阳络，是腑络取胃，脏络论脾……今饮食甚少，柔腻姑缓，上下交病，治在中焦。其午火升烦嗽，亦因血去阴伤，以胃药从中镇补，使生气自充也。”[1]215这是叶氏针对病机复杂、上下均见虚损之际指出的新的治疗思路，通过调理脾胃，治其中焦，而上下通达，得乎全局。脾胃同居中焦，共同完成饮食物的受纳、运化，生成人体生命活动所需的重要物质气血津液，并在脾升胃降的共同作用下将精微物质传输至全身脏腑经络、四肢百骸、五官九窍等。《素问·灵兰秘典论》指出：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”《素问玄机原病式·六气为病》云：“五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃，土湿润而已。”[2]天地万物以土为最，盖土能生万物。《尚书·洪范》曰：“土爰稼穑。”[3]中医理论认为脾胃五行属土，具有土的品德，在生理、病理上均特别强调脾胃的重要性，生理上强调脾胃为“后天之本”“气血生化之源”；病理上强调“有胃气则生，无胃气则死”[1]199，并提出“故凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”[4]355。李东垣[5]52在《脾胃论》中提出：“善治病者，惟在治脾，治脾胃以安五脏。”叶天士为脾胃学说之集大成者，提出“二气交伤，然后天为急”[1]162“病既久，必及阳明胃络”[1]737“上下交损，当治其中”[1]160“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也”[1]199。现代中医大师对脾胃之重也多有推崇，王庆其教授提出“调脾胃以安五脏”之说[6]，干祖望先生的学术思想核心之一为“七窍以脾为本”[7]，王灿晖教授在临床运用健脾胃之法治疗恶性肿瘤、糖尿病等多种慢性病[8]，路志正教授运用“上下交损治其中”方法治疗带下、痛经等妇科病疾病[9]。

王教授认为，“上下交损、当治其中”理论是叶天士对脾胃重要性的高度认可。其一，脾胃为后天之本、气血生化之源，五脏六腑之气皆赖于脾胃化生的水谷精微以濡养。李东垣[5]1有“脾胃内伤，百病由生”之说。《周慎斋遗书》亦云：“脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日久矣。”[10]其二，五脏之中心肺在上、肝肾在下，心火下、肾水升，肺右降、肝左升，而脾胃在中间斡旋气机，脾胃之气健旺，则天地交泰。正如《医学求是·血证求原论》谓：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而升于阴。土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降。五行之升降，以气又以质也，而升降之权，又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋，中气败则脾郁胃逆，四象失其运行矣。”[11]而黄元御[12]在《四圣心源》中更指出：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气。”其三，调理脾胃能达到治其余四脏病变的目的。沈金鳌[13]《杂病源流犀烛·脾病源流》称：“脾统四脏，脾有病必波及之，四脏有病亦必有待养脾。故脾气充，四脏皆赖煦育；脾气绝，四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉。”何梦瑶[14]《医碥·气病》言：“知各脏之病皆关乎脾，则知脾气调和，即各脏俱和矣。”而对“上下交病”，王教授认为亦不能狭义去理解，应当注重整体，既可指“上、中、下”同病，也可指“升降失调”“内外同病”“虚实互见”“气血同病”“阴阳同病”。在现代，上下交损的另一种体现是心理疾病导致的躯体症状，即“身心同病”“形神俱损”。情志病导致的上下交损，便要“身心同治，形神同调”。脾主思，凡忧思抑郁等因素皆易伤脾土；脾胃又为气机升降之枢，故情志致病可导致气血生化障碍、气机失常，而百病由生。《灵枢·本神》有云：“脾愁忧而不解则伤意。”脾藏营，营舍意，中气受抑，故郁而为忧。《丹溪心法·六郁》认为：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[15]《景岳全书·虚损》：“思生于心，脾必应之，故思之不己，则劳伤在脾。”[4]317故王教授认为，郁病重在调理脾胃，脾胃和调、气血和畅，五脏六腑及荣卫皆受气，则万病不生。五脏能主情志，同时情志病变也能影响五脏，可通过调畅中焦脾胃气机，达到畅达情志的目的；亦可通过条畅情志来安养脾胃中焦。李东垣[5]52在《脾胃论·安养心神调治脾胃论》提出：“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”现代社会生活节奏快、压力大，精神心理疾病等身心相关疾病的发病率高，“压力大、胃口差”成为现代人就诊的常见主诉，故而王教授临床上常因机施治，调情志以安脾胃、和升降而畅情志，并在治疗时察言观色，辅以心理疏导，常获奇效。

2 治中焦，纳运合宜，着力升降润燥

纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润。王教授认为，治中焦主在调纳运、升降、润燥，前人有“治中焦如衡”[16]之说，衡不仅是指用药的平衡，也是指阴阳之平衡。保胃气、养胃阴、实脾土、益中气，此治其虚；运脾土、和气血、促通降、消积滞，此治其实。热者寒之，寒者热之，热病用凉药，需用温药以行之；寒病用热药，又需配伍一点凉性药物以防伤阴。既不可过于温燥，又不可过于厚润，温燥升运与甘凉濡润相结合，如此则寒热平调，邪去病安，正如半夏泻心汤、小陷胸汤的配伍。《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中说：“必究上中下三焦所损何处……补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要。”[17]“治中焦如衡”[16]还指治病急缓之平衡。治在中焦，则应顺应中焦之性，可缓可急，顾护胃气为首要。中焦的功能为“中焦如沤”，腐熟、运化水谷，进而化生气血。急病急治，如为实邪壅滞之病，则宜速通，若不及时将实邪清除，则易损伤脾胃正气，进一步影响运化功能，进而阻碍气血化生，因实而致虚，可用枳实导滞汤、小承气汤等下后再慢调；遇到慢病、久病，虚损多于实证之病时，如大力攻伐，或以大剂滋补，反而易致胃口呆钝或胃气衰败，如大剂量黄芪、当归、党参等，量过大反而碍胃，王教授临证应用补益剂黄芪极少超过20g，党参多用15g，小剂慢补，如此可在平淡之中见神奇。

治中不一定都是补益，可补益、可疏泄、可通降。凡能纳而不能化者，其治重脾；能化而不能纳者，重在治胃。治脾者以恢复脾运为目的，常用补中益气汤、建中汤、异功散、四君汤、六君子汤、参苓白术散、资生丸等；治胃者以通降为目的，常用越鞠丸、木香顺气丸、旋覆代赭汤、大黄甘草汤等。中焦不单指脾胃，还应包括肝胆，如为中焦气机升降逆乱，可采用疏肝健脾、培土柔木之法，可用四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方；如为中焦脾胃失和、枢机不利，可采用半夏泻心汤、甘草泻心汤等方，辛开苦降、甘调并用，以和解中焦半上半下之枢机不利；如为气血失和、气血同病，则用归芍异功散、逍遥散，甚则丹参饮等调养气血。

3 衡三因，质禀制宜，尤重环境影响

治中焦，男性和女性有差异，儿童、成人、老人有差异，用药特点不同，剂量也有差异。男性脾胃虚者少，女性脾胃虚者多；男性酒食伤脾胃者多，女性食少伤脾胃者多；成人病脾胃湿热者多，老人则多脾胃虚弱、运化无力。地域也有差异，南方与北方差异巨大，南方多湿热，北方多虚寒，如宁波地处沿海，受亚热带海洋性气候影响，湿度重，湿邪致病最多，故治疗常以燥湿清热为主；而北方气候干燥寒冷，治疗多以温润之剂为主。古今调治中焦的治则也有差异，如李东垣生活的年代多有战乱，民不聊生、食不果腹，脾胃常虚，故李东垣为提出“补土”为主；现代人多肥甘厚味，多有余，少不足，故实证多于虚证，治疗时不能一见脾胃病便以补为主，当以辨证为要。在当代治中焦易被现代医学词汇蒙蔽双眼，患者就诊时西医诊断常为“萎缩性胃炎、糜烂性胃炎”，而不描述具体症状，此时仍需以辨证治疗为本，既不能以辨病为主，忘记中医诊疗手段，也不能一味依赖现代检测设备。

4 病案举例

4.1 验案一 患者王某，男，77岁，2018年3月28日因“胃出血后肢体、面部浮肿伴手指麻木感1个月”就诊。患者2017年11月诊断为脑梗塞、高血压病，服用阿司匹林抗血小板治疗，3个月后出现黑便，下肢、面部浮肿，行胃镜检查提示“贫血，胃窦溃疡，浅表性胃炎伴胆汁反流”，当时住院予输血、止血等治疗后未再出血。此后反复下肢及颜面部浮肿，伴左手指麻木感，形寒怕冷，夜寐不安，易醒多梦，大便不实，夜尿每晚2～3次，时有口干，腰背酸痛，胃脘尚舒，偶有反胃，无反酸、嗳气等，纳谷尚可，面色少华，既往有腰外伤史。3月26日血常规示： 血红蛋白106g·L-1。刻下：BP140/90mmHg左右，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：中风、虚劳，辨证为脾胃失健、气血两虚。治宜健脾益气、养血和营。拟方：当归20g，炒白芍20g，川芎10g，生黄芪60g，桂枝10g，炒白术20g，茯苓15g，炙甘草6g，红枣10枚，鸡血藤20g，炒麦芽20g，陈皮10g，党参20g。 共7剂，每日1剂，水煎服。。

4月4日二诊。下肢浮肿渐消，乏力、畏寒有所好转，大便成形，仍感手指麻木，脾胃尚舒，舌淡红，苔薄白，脉弦细。效不更方，上方去鸡血藤，加地龙10g，继续服用14剂，服法同前。

4月19日三诊。症状好转，服药后未浮肿，仍有畏寒、怕冷，手指麻木较之半月前明显减轻。上方去地龙，加肉桂粉3g（冲入），继续服用14剂。缓慢调治，共服药35剂。4月29日复查血常规，血红蛋白122g·L-1，畏寒怕冷、面目肢体浮肿、手指麻木等症状未再出现。

按：该患者中风之后，又长期应用阿司匹林，阿司匹林的不良反应主要集中在胃肠道，易造成胃黏膜损伤、胃溃疡，引起出血。治病求本，其本在脾胃，该患者胃出血后重度贫血，一度发生失血性休克，虽经输血治疗，但仍有轻度贫血，此为脾胃损伤未复。纳谷不香，偶有反胃，大便不成形，双下肢水肿，畏寒怕冷，舌质淡嫩、苔薄白，皆为土虚脾馁，生化乏源，气血失和，水湿内阻之象。是以治疗首当健脾益气、养血和营，故予方拟归芍异功散合黄芪桂枝五物汤加减。方中党参健脾益气，炒白术、茯苓健脾助运，当归、炒白芍、大枣养血和营，陈皮、炒麦芽理气和胃。患者为脑梗塞后遗症患者，手指麻木，为气血失和、脉络不通之相，故予黄芪、桂枝补气通阳宣滞；川芎、肉桂、鸡血藤益气温阳、和血通经，加之甘草调和。诸药合用，共奏健脾益气、养血和营之效。

4.2 验案二 患者杨某，女，56岁，2017年12月7日因“反复乏力、便溏1年余，加重3个月”就诊。患者横结肠肿瘤术后1年，术后一直感乏力，大便次多，便溏。3个月前因“胆囊结石”，又行胆囊切除术，术后神疲乏力、便溏更甚。刻下：浑身无力，上腹时胀，大便溏薄，次多，3～4次/日，纳谷不香，口干，面黄肌瘦，腹部凹陷，四肢细瘦，舌红，苔腻，脉濡。中医诊断：积聚、虚劳，证属脾肾两虚、气机郁滞、络脉失和、湿热蕴结。治拟补益脾肾、清化湿热、理气和营、温清并用，予附子米仁败酱汤合香砂六君汤加减。拟方：生黄芪30g，炒扁豆20g，山药20g，炒白术20g，党参20g，炒白芍20g，米仁30g，败酱草20g，制附子10g（先煎半小时），红藤20g，木香10g，炙甘草6g，内金20g。 共7剂，每日1剂，水煎服。

12月14日二诊。诉服药后精神有好转，但仍有恶心、纳差，胃脘仍时有胀痛，腹部胀闷不适，大便稀，便次仍多，2～3次/日，舌红，苔白腻，脉濡。治拟健脾和胃、降逆止呕。拟方：炒扁豆20g，米仁30g，陈皮10g，半夏15g，茯苓15g，炒麦芽30g，六曲10g，苍术15g，炙甘草3g，公英20g。共7剂，服法同前。

12月21日三诊。恶心、呕吐已止，胃脘略痛，大便已调，神疲易倦，面色欠华，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦细。上方减六曲、苍术，加炒白芍20g、枳壳10g、炒白术20g，继续服用14剂。后守三诊方药加减出入，调养2个月余，仍消瘦，但精神健旺，纳便均调。

按：首诊时考虑该患者两次手术，机体损伤较大，明显出现脾肾两虚、气血受损之象，加之情绪不畅，气机郁滞，湿热蕴结于大肠，气血与湿热相互搏结，肠道功能失职，脉络受损致病，故此时应以扶正为主、祛邪为辅，调摄全身气血阴阳，同时祛除手术所致的气滞血瘀、湿阻气郁之症，治宜补益脾肾、温阳行气、理气和营、清热利湿。方中制附子温肾阳、纳浮阳，米仁、败酱草、红藤清热燥湿止泄、洁肠和营，炒扁豆、山药、炒白术、党参、内金健脾助运，黄芪补气生阳，炒白芍健脾柔肝，木香行气宽肠，标本兼顾，药切病机，已见成效。二诊时患者精神好转，大便次数略减少，每日2～3行，但质仍稀，不成形，时有胃脘痛，王教授认为一诊后患者仍有恶心、纳差、呕吐，便稀，以脾胃虚弱更为突出，升降失司，清气不升，浊气不降，湿浊上逆发为恶心、呕吐，且“脾胃一伤，四脏皆无生气”[5]31，值此之际，当以健脾和胃、降逆止呕为法，遂投半夏、陈皮、茯苓和中止呕降逆，苍术、米仁、公英健脾渗湿，扁豆、麦芽健脾助运、恢复胃气，诸药合用，使中焦重振，脾胃健运，升清降浊之机得以恢复，则呕吐恶心消除，痞满腹泻消解，胃纳、精神好转。由此例可见固护脾胃之气的重要性，扶正与祛邪并用，方能使浊邪得以排泄。

5 结语

“上下交损，当治其中”为叶天士的重要学术思想，《临证指南医案》原文所治之证为心肾不交，治法为补益脾胃。王邦才教授临证时常用调理脾、胃、肝、胆中焦的手段应对多脏同病、症候纷繁复杂的病症。“阴阳形体俱不足者，皆治其中”[1]299“上下交病，治在中焦”[1]213，确立中焦的治则和方药时应结合中焦病理生理特性，兼顾上焦下焦整体的关系，采用寒热同调、燥湿相济、升降相用、补泄兼施、身心同治的方法，治中焦如衡，不急不躁，稳中求进，治中焦而得全局，脾胃运化正常，气机调达，从而改变棘手的局面。