叶丽红教授治疗慢性萎缩性胃炎经验

商婷婷 叶丽红,2

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210023 2.南京中医药大学附属医院

近年来，随着人们生活压力的增加以及饮食结构的改变，慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）逐渐成为临床高发疾病。现代医学认为CAG是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、炎细胞浸润为主要病理特征的慢性消化系统疾病，常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，泛酸等。研究发现，CAG属于癌前病变，特别是当CAG伴随肠上皮化生或不典型增生之时[1-2]。临床研究表明，我国CAG癌变率为1.2%～7.1%[3]。现代医学对于CAG多采取去除病因、根除幽门螺杆菌（helicobacter pyloric，Hp）及对症治疗的方法，目前并无根治办法[4]。中医通过辨证论治，在CAG治疗上凸显出的优势十分明显。临床实践证实中医药在治疗CAG及包括肠上皮化生的胃癌前病变方面，可以控制、截断萎缩性胃炎进展，甚至可以逆转萎缩[5-6]。叶丽红教授系南京中医药大学中医内科学肿瘤专业教授，附属江苏省中医院主任中医师、医学博士，从事中医临床工作近30年，师从国医大师周仲瑛教授、江苏省名中医章永红教授，探索内科疑难病及肿瘤的中医药防治。叶丽红教授临床治疗CAG屡获良效，形成了独具特色的诊疗思路。笔者有幸跟随叶丽红教授抄方学习，现将叶师治疗CAG经验总结如下。

1 病因病机

CAG临床主要表现为胃胀、胃痛、食欲不振、嗳气、泛酸、嘈杂等[7]。中医古籍中并没有对CAG病名的相关描述，根据其临床表现，CAG属于中医学 “胃脘痛”“痞满”等疾病范畴。本病病位在胃，与肝、脾密切相关。关于CAG的病因，历代医家见解不一，不外乎外邪侵袭、内伤饮食、七情所伤、体虚久病等[8]。叶师认为CAG的基本病机以脾气虚、胃阴虚为本，以湿热、气滞、瘀血为标。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”饮食入胃，有赖于脾胃的运化，脾主升清，胃主降浊，脾胃运化功能正常，则四肢百骸得以所养，百病不生。长期饮食不节，嗜食辛辣、肥甘厚味，蕴湿生热，湿热搏结，阻滞气机，灼伤阴津，导致脾胃气虚，胃阴不足。CAG常由慢性非萎缩性胃炎迁延而来，病程较长，病势反复，更会加重脾胃虚弱。因此叶师认为脾气虚、胃阴虚是本病发生的根本原因，并且贯穿疾病的始终。此外，胃为多气多血之腑，饮食内停，气机阻滞，胃失和降，则湿热困脾；长期压抑或愤怒而情志失调，扰乱肝气，肝失疏泄，肝气郁滞，横逆犯胃，则肝胃不和；久病气血运行不畅，则血瘀胃络。因此叶师强调湿热、气滞、瘀血是本病的重要病理因素。总而言之，本病本虚标实，虚实夹杂，互为因果。

2 辨证分型

2.1 脾胃气虚证 临床主要表现为胃脘隐痛，喜温喜按，呕吐痰涎，四肢厥冷，大便稀溏，苔薄白，脉细弱而缓。治宜温煦中焦，培补脾土。叶师常用补中益气汤、四君子汤加减：党参10g，炙黄芪15g，炒白术10g，炒白芍10g，茯苓10g，桂枝10g，陈皮5g。泛酸者加煅瓦楞子20g、乌贼骨15g；胁肋不适者加黄连6g、吴茱萸3g；口吐痰涎者加干姜3g、半夏10g；寒热错杂者加半夏泻心汤（半夏10g、黄连6g、炒黄芩10g、党参10g、干姜3g）；脾胃虚寒伴有大便稀溏、怕冷喜暖者加制附子10g、干姜3g、芡实10g、炒薏苡仁20g。

2.2 胃阴不足证 临床主要表现为胃部嘈杂，有灼烧感，口干，大便干结，舌红少苔，脉细。治宜益胃养阴。叶师常用益胃汤或一贯煎加减：北沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，石斛15g，炒白芍10g，枸杞子10g，炙甘草3g，炒谷芽10g，炒麦芽10g。胃痛剧烈者加佛手10g、绿梅花10g、木蝴蝶10g。

2.3 脾胃湿热证 临床主要表现为胃脘灼痛难忍，泛酸，口苦口干，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热祛湿，和胃止痛。叶师常用人参泻心汤或清胃散加减：黄连3g，炒苍术10g，厚朴10g，茯苓10g，丹皮10g，山栀子10g，陈皮5g，仙鹤草15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g。胃热致呕血者加法半夏10g、白茅根20g；胃热致黑便者加生地榆20g、侧柏炭15g、白及8g；胃热致便秘者加制大黄10g、决明子10g、莱菔子15g。

2.4 肝胃不和证 临床主要表现为胃痛伴有嗳气、情志不调，胃痛的发作及轻重与情绪状态有关，苔薄白，脉紧。治宜疏肝理气，降气和胃。叶师常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散加减：醋柴胡5g，炒白芍10g，陈皮5g，法半夏10g，制香附10g，炒枳壳5g。食积者加炒麦芽15g、炒鸡内金10g、莱菔子10g；气郁化火者加黄连6g、吴茱萸3g、蒲公英15g；肝血虚者加当归10g、生地15g；气血瘀滞者加丹参10g、川芎10g、三棱10g、莪术10g；脾胃气虚者加党参10g、炒白术10g、茯苓10g。

2.5 血瘀胃络证 临床主要表现为胃脘刺痛拒按，痛处固定，舌紫，脉涩。治宜活血化瘀，和胃止痛。叶师常用活络效灵丹、失笑散加减：当归10g，赤芍10g，丹参15g，红花5g，檀香3g，砂仁3g，制乳香3g，五灵脂10g，茜草10g。吐血或黑便者加三七10g、白及8g。

3 治疗经验

叶师经过多年临床实践发现，慢性萎缩性胃炎患者以脾胃气阴两虚、湿热蕴滞且伴有血瘀胃络者多见，故以益气养阴、清热解毒、活血化瘀为治疗大法。

3.1 益气养阴，补虚为本 《素问·评热病论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”叶师认为脾气虚、胃阴虚是本病发生的根本原因，并且贯穿疾病的始终。疾病初期，以脾气虚为主，胃阴耗损不明显，临床主要表现为脘腹胀满、食欲不振、大便稀溏等症状，主以益气；疾病中后期，在脾气虚的基础上，湿热、痰浊搏结，灼伤阴津，胃阴耗损明显，临床主要表现为口干、嘈杂、大便干结等症状，主以养阴。临床上叶师根据患者的不同症状，或重点益气，常用四君子汤或补中益气汤加减，常用药物为党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草等；或重点养阴，常用益胃煎或沙参麦冬汤加减，常用药物为北沙参、麦冬、玉竹、石斛等。

3.2 清热解毒，既病防变 由于现代饮食结构的改变，五味过极，嗜食肥甘厚味，辛辣无度，恣意饮酒等，伤及脾胃，脾失健运，痰浊阻滞，日久化而郁热，湿热搏结；情志不调，肝失疏泄，肝郁亦可化火化热。临床可见口干口苦、口气较重、舌苔黄腻、泛酸、大便秘结等湿热之象。《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。”湿邪阻滞，郁热过久，郁积化毒，毒损胃络，可发生癌变[9]。因此叶师活用清热解毒法，常用药物为蒲公英、白花蛇舌草、藤梨根、八月札、仙鹤草、菝葜、石打穿等。临床CAG常伴有肠上皮化生、不典型增生，属于癌前病变。叶师经临床实践研究发现藤梨根、白花蛇舌草、菝葜、石打穿等药物不仅可以清热解毒，而且可以抗癌、杀灭幽门螺杆菌，对消除肠上皮化生、不典型增生效果颇佳[10-11]。临床上使用上述清热解毒药物，对于慢性萎缩性胃炎未发生癌前病变者，可起到既病防变作用；对于已发生癌前病变者，可起到逆转萎缩、消除癌变作用[12]。

3.3 活血化瘀，攻治久病 清代医家叶天士[13]《临证指南医案》曰：“大凡经主气，络主血，久病必瘀。”胃痛、胃痞日久不愈，气血运行不畅或久痛入络，可致胃络血瘀。临床患者可见唇舌紫暗，舌边有瘀点瘀斑，舌下络脉瘀紫增粗[14]。胃络瘀阻，经行不畅，可夹湿浊邪毒，日久可形成有形之积。因此，瘀血是本病发生发展甚至发生恶变的关键病理环节。叶师在治疗时强调活血化瘀法，以达到化瘀导滞的作用。临床研究表明，活血化瘀配合其他疗法可改善CAG患者胃黏膜微循环灌注，并建立侧支循环，使局部缺血缺氧得到改善，增加胃黏膜血流量，促进局部炎症吸收，使萎缩腺体复生等[15]。叶师常用药物为莪术、茜草、丹参、赤芍、五灵脂、生蒲黄等。对于久病久瘀，血瘀严重者，叶师往往酌情加入虫类药，如地龙、蜈蚣、蜣螂虫、九香虫等，可起到立竿见影的效果。值得注意的是，虫类药物虽活血化瘀、散结通络效果较强，但是久用对人体可能产生毒副作用，在使用时应从小剂量用起，密切关注患者的不良反应[16]。

4 病案举例

患者，男，36岁，2019年3月4日初诊。主诉：胃脘不适近1年余。刻诊：胃脘胀痛，泛酸，饥饿及饱食后明显，大便尚可，日行1～2次，均成形，小便调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。检查：2019年3月4日胃镜提示慢性萎缩性胃炎，伴有肠上皮化生，Hp（+）。有胃癌家族史。辨证：热瘀互结，胃阴不足。治法：清热化瘀，健脾益胃。方药：玉竹15g，石斛10g，白花蛇舌草15g，藤梨根15g，菝葜10g，苏梗10g，醋香附12g，麦冬12g，姜厚朴12g，仙鹤草30g，茜草15g，蒲公英15g，石见穿15g，沉香曲6g，炒白术15g，煅赭石20g，煅瓦楞子20g，大腹皮15g，酒炒九香虫5g。 14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后服用。

2019年3月18日二诊。 C-13呼气试验：Hp（-）。 患者药后胃胀、泛酸稍缓解。刻下口干，舌脉同前。原方去煅赭石，加姜半夏10g、太子参15g、黄连3g。服药后诸症减轻。患者多次就诊，均以此方加减用药。2019年11月4日复查胃镜：慢性胃炎；病理：慢性非萎缩性胃炎。

按：患者以胃脘不适1年余为主诉来就诊，中医诊断为“痞满”。患者以胃脘胀痛、泛酸为主要临床表现，中医辨证为“热瘀互结，胃阴不足”。本案患者为一名中青年男性，平素饮食不节，嗜食辛辣以及肥甘厚味，长期蕴湿生热，阻滞气机，灼伤阴津，导致脾胃虚弱。复加患者Hp（+），邪气亢盛，正气虚弱。故叶师予清热化瘀、健脾益胃之法。方中玉竹、石斛、麦冬养阴益胃；白花蛇舌草、藤梨根、菝葜、蒲公英、仙鹤草、石见穿清热解毒，且可杀菌抗癌；香附、苏梗、厚朴、大腹皮行气导滞；白术、沉香曲健脾益胃；煅赭石降逆；煅瓦楞子制酸止痛；茜草、九香虫活血化瘀。纵观全方，叶师标本兼顾，扶正祛邪，共奏益气养阴、清热解毒、活血化瘀之效。

5 总结

流行病学显示，慢性萎缩性胃炎患病率高达20.66%[17]，临床症状表现十分复杂。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”人体正气的盛衰决定了疾病的发生和发展。正虚卫外不固，邪气乘机侵袭机体，正邪交争，正不胜邪而发病。因此叶师以益气养阴为根本治疗方法，重视脾气虚、胃阴虚对CAG发生和发展的影响。同时，湿热、气滞、瘀血是本病的重要病理因素，久病迁延不愈，本虚标实，虚实夹杂，互为因果。叶师经过多年临床实践发现，CAG患者以湿热蕴滞、血瘀胃络之象多见，因此在治疗时强调清热解毒与活血化瘀。考虑到CAG属于癌前病变，选用既可以清热解毒或活血化瘀，又可以抗炎抗癌的药物，如藤梨根、菝葜、八月札、白花蛇舌草等，临床可有效逆转癌变的进一步发展。此外，本病病位主要在胃，胃受纳腐熟水谷，以降为顺，以通为用。叶师重视顺应胃降的脏腑生理功能特点[18]，常配伍降逆之品，如沉香曲、降香、厚朴、旋覆花等。