从卫气营血理论探析燥痹的病机及治疗

浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，目前西医以局部对症或激素、免疫抑制治疗为主，不仅疗效不理想，而且易复发，药物副作用较大。目前全国中医痹病专业委员会所著《痹病论治学》中将本病归为“燥痹”范畴[1]，笔者根据燥痹不同阶段的临床表现，试采用卫气营血理论探析燥痹的病因病机及中医治疗方法。

1 卫气营血辨证在燥痹中应用的理论基础

卫气营血理论来源于《黄帝内经》：“人受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫。”又曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”后世医家叶天士在此基础上创立了卫气营血理论[2]，将外感温热病的传变过程分为卫、气、营、血分4个阶段，并以此分析类似疾病的病因病机。故卫气营血理论可用来阐释病邪由浅入深、由轻渐重、由实致虚、由功能失常到实质损害的病变过程，而临床诸多疾病的病机类似于此，因此在临床上卫气营血理论有其广泛的应用价值[3-4]。

目前多数中医家认为燥痹的发生多为先天禀赋不足，素体阴亏，内蕴燥热，复感外邪，或从化生燥，导致人体出现一系列燥的表现，《内经》首先提出感受燥邪可致本病发生，《素问·五常政大论》云：“阳明司天，燥气下临，肝气上从，苍起木用而立，土乃眚。凄沧数至，木伐草萎，胁痛目赤，掉振鼓傈，筋痿不能久立。”燥邪侵袭，常从口鼻而入，易于伤肺，且易伤津，故多表现为口、鼻、眼、肌肤及脏腑津液不足、干枯不润的症候。在临床上，观察到燥痹的病机，正是呈现由病情轻浅到深重、由脏器功能失常进展致实质损害的病变过程，与温病卫气营血传变过程类似，因此根据燥痹不同时期的临床表现参照卫气营血的辨证方法，采取不同治法和方药进行治疗，取得满意疗效，现介绍如下。

2 卫气营血理论在燥痹中的应用

2.1 发病初期，燥邪侵犯肺卫 肺卫失宣，津液输布失常，病情、病位都较为轻浅，临症见发热或微恶风寒、目干涩、迎风流泪、鼻干、口咽干，或见两腮红肿焮痛，或伴汗出、头痛、关节肿痛，舌边尖红、苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。叶天士[5]268在《临证指南医案》提及：“燥为干涩不通之疾……外感者由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分。”燥为阳邪，上先受之，肺为娇脏，燥易伤肺，肺卫受侵，攻注头目，犯及皮肉骨节，故可见肺卫燥热、津液不足、脉络不通诸象。

此时多处于燥痹早期，临床或可见抗干燥综合征抗原A、B抗体（抗SSA、SSB抗体）阳性，唇腺病理可见腺泡结构基本正常或偶见萎缩，唇腺细胞间质无或有轻中度淋巴细胞浸润[6]。吴鞠通[7]认为：“治上焦如羽，非轻不举。”《临证指南医案》提出：“上燥治气……外感者……其法以辛凉甘润肺胃为先。”[5]268治拟辛凉润燥之剂，银翘散加减。口干欲饮加葛根、玄参，解热生津；眼干迎风流泪，加蜜蒙花、谷精草疏风明目；两腮红肿焮痛，加板蓝根、黄芩清热解毒；干咳无痰，加炙紫菀、炙款冬花，润肺止咳；关节疼痛，加忍冬藤、豨莶草清热止痛。

2.2 病情进展至气分或卫气营同病 此时病情或因外感燥邪偏盛，或因失治、误治，燥邪入里，至阳明气分，燥邪受阳气鼓动，蕴热化毒，正邪交争剧烈，病情变化多端，可伤及心、肺、脾、胃、肠等脏腑，出现诸多脏腑功能失调之症候。

此时里热炽盛，蒸腾于外，患者出现高热、烦渴，津液耗伤加重，口、眼干明显；邪热壅盛，炼液成痰，热壅血瘀，痰热瘀互结，邪结在肺络，则发为“肺痹”，症见干咳、胸闷气促；火邪上炎，则口、鼻腔黏膜溃疡；阳明热盛，脾胃升降失常，运化无力，则乏力、纳差、干呕；肠道津液耗伤，则大便干结、小便短赤；里热炽盛，阴液匮乏，则舌红苔薄或无苔、舌体瘦，脉洪数或细数。

此时外分泌腺损伤进一步加重，多系统多脏器逐步受累及，唇腺活检可见II级以上病理改变，合并间质性肺炎患者其肺部高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）影像学特点表现为磨玻璃影，多为可逆性病变，具有重要的治疗价值。病至气分方可清气，见里热蒸腾之象，治以清泄阳明经热邪，透热转气，方用白虎汤合凉隔散加减。高热不退加芦根、大青叶清热泄火，口腔溃疡加蒲公英、黄连清心解热，口干甚者加麦冬、玄参养阴润燥。《临证指南医案》指出，“风温不解，邪结在肺，鼻窍干焦，喘息腹满，声音不出”“肺为娇脏，不耐邪侵……最畏风火，邪着则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣”[5]214-215。急性加重期，肺热叶焦，痰热瘀闭阻肺络，肺气郁痹，宣降失常，发为“肺痹”，症见持续高热，咳逆喘促，目如脱状，热扰心神，则烦躁不安、不能平卧，热邪耗津，则舌绛而干、无苔，脉数或滑数，治拟泄热宣肺、豁痰止咳，予麻杏石甘汤合泻白散加减。方中另加黄芩、鱼腥草、芦根清肺祛痰，白僵蚕、地龙化痰通络。病情危重者痰迷心窍，神识昏蒙或嗜睡，危及生命，加涤痰汤，治以涤痰开窍，另可配服至宝丹或安宫牛黄丸开窍醒神。

2.3 慢性期燥邪潜伏营、血分，燥邪稽留，阴亏、气虚、血瘀互见 此时病情迁延日久，逐步进展，燥邪由卫气分深入营血分，五脏六腑皆受累及，引起燥痹患者脏腑组织器官的实质性损害，如肺纤维化、肺动脉高压、间质性肾炎、多发性脑梗塞等，唇腺活检可见III级以上病理改变[6]。

《临证指南医案》云:“内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起。”[5]268《类证治裁》云：“精血夺而燥生。”[8]燥为阳邪，最易耗伤精血，而精血的亏耗会加重燥邪对人体的损害。《类经》云：“水因气生，气为水母，凡肺气所及，则水精布焉。”[9]李东垣[10]认为：“清气不升，九窍为之不利……气少则津液不行，津液不行则血亏。”肺为水之上源，脾为气血生化之源，肾主水，而肺脾肾三脏精血耗伤，导致功能失调，出现津液生成不足、输布失常；气虚则摄血无力，血不循常道，另营阴燥热迫血妄行，血溢脉外，故见出血、血瘀等症候。《内经》云：“病久入深，营卫之行涩。”叶天士[5]436在《临证指南医案》中云，“经年宿病，病必在络”，“久病入络，气血不行”[5]452。燥痹日久不愈，深入脏腑、经络，产生瘀血，瘀血又影响气、血、津液的生成和输布，如此循环往复则气虚、阴亏和血瘀三者交错难愈。

慢性期虽然燥邪久稽营血分，精血耗伤，脏腑功能失调，气血阴阳失和，病情错综复杂，但总以阴亏、气虚、血瘀为其主要临床表现，故治疗上可采取益气养阴祛瘀法[11-12]。血瘀重者，加赤芍、牡丹皮凉血活血；出血者，予生地炭、仙鹤草凉血止血不伤阴；肾阳虚、夜尿频频、泡沫尿者，予金樱子、芡实等补肾固涩；干咳气喘、肺纤维化者，予白僵蚕、地龙等虫类药物通利血脉，攻逐痰瘀，延缓肺纤维化进程。

3 典型病例

患者，女，51岁，因“发热、口眼干3月余”于2017年12月13日来我院就诊。2017年9月受凉后出现发热，体温最高39.5℃，伴咽痛，眼干、迎风流泪，口咽干，全身肌肉、关节酸痛，自服“泰诺”“头孢类”治疗后仍间断发热，体温37.5～38.8℃波动，遂至“当地人民医院”就诊。查抗核抗体谱全套（anti-nuclear immune body，ANA）示抗SSA、SSB抗体阳性，滴度1:320，查体示有龋齿，眼科检查符合干眼症表现，行唾液腺发射型计算机断层成像检查（Emission Computed Tomography，ECT）示两侧颌下腺、腮腺秘锝功能下降，唇腺活检见中度淋巴细胞浸润。考虑“干燥综合征”，予口服美卓乐3片，1天1次，羟氯喹1粒，1天2次，进行抗炎免疫抑制治疗，发热、口眼干未见好转。血常规示：白细胞3.0×109/L，血小板90×109/L，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）32mm/h， 肺部CT及肺功能测定未见明显异常，考虑“干燥综合征”，继续予美卓乐3片1天1次，羟氯喹1粒1天2次，口服，同时护胃、补钙等对症治疗。

刻下：发热，口眼干，咳嗽，痰不易咳出，周身关节疼痛，乏力纳差，大便4日未解，有龋齿，舌红无苔，中有裂痕，脉浮细数。辨证为燥邪侵犯肺卫，宜清热宣肺、祛痰止咳，予银翘散加减。处方：金银花12g，荆芥10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），桔梗12g，芦根30g，鱼腥草30g，黄芩10g，炙麻黄6g，苦杏仁10g，生甘草6g，生石膏30g（先煎），白僵蚕10g，谷精草10g，炙紫菀15g，桑枝15g，忍冬藤30g，豨莶草15g，枳壳18g，生大黄6g（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。

2017年12月21日复诊。服药1周后体温基本正常，偶有咳嗽，咳出少许白痰，关节疼痛不明显，大便通畅，仍有口、眼干，手脚心发热、舌红少苔，中有裂痕，脉细数。辨证为燥伤肺阴、肺失宣肃，宜养阴润肺、宣肺止咳，予沙参麦冬汤和麻杏石甘汤加减。处方：桔梗12g，炙麻黄6g，苦杏仁10g，鱼腥草30g，白僵蚕10g，知母10g，北沙参15g，炒白芍12g，谷精草10g，炒白术12g，佛手12g。 7剂，每日1剂，水煎服。

2017年12月28日复诊。肺系症状完全改善，复查血常规： 白细胞3.3×109/L， 血小板95×109/L，ESR 12mm/h，诉有口眼干，乏力，动则汗出，舌黯苔薄白，脉细涩，为阴亏、气虚、血瘀之象，故予益气养阴祛瘀法[11-12]调理善后。处方：生地12g，麦冬10g，黄芪15g，炒白术12g，麻黄根20g，丹参30g，赤芍12g，白芍12g，北沙参30g，丹皮12g，山茱萸12g，玄参10g，石斛12g（先煎）。 7剂，每日1剂，水煎服。

4 结语

清代名医叶天士站在前人的肩膀上，创立“卫气营血”理论体系来阐释温病发展的不同阶段和疾病的传变过程。笔者认为“燥痹”的发生、发展过程与此类似，经历由卫、气、营、血逐渐传变，逐步引起人体脏腑功能失调，最终导致脏腑组织器官的实质性损害，故而可以根据燥痹不同阶段的临床表现，采用卫气营血辨证进行分期治疗。

此外燥痹无论在卫气营血哪个阶段，都有可能见到阻遏气机的病理因素如痰热、湿阻、湿热、瘀血、气滞、气虚、腑实等，所以在运用卫气营血理论辨证治疗燥痹时，还要特别注意运用清热、化痰、祛湿、活血、行气、益气、通腑等治法，疏通三焦，宣畅气机，一来给邪以出路，祛邪外达，二来保持气血津液生成、输布的道路畅通。应用卫气营血理论辨证治疗燥痹，以期扭转病势，截断病邪，但燥痹的传变过程并不完全按照卫气营血途径逐步传变，故临床上又不可拘泥于卫气营血传变，要紧扣其病机，随证施法，药随证变，方能对复杂的燥痹患者施治时取得满意的疗效。