局限性人工腹水在临近胃肠管肝肿瘤消融中的应用

李勇 郭坚溪 孔健 沈新颖 张彦舫

近年来微波消融（microwave ablation，MWA）治疗肝肿瘤在临床中得到了广泛的应用，其疗效确切、安全可靠、可重复性等优点在临床应用中得到证实[1]。但当肝肿瘤靠近肠管、胆囊、胃壁等重要结构时，因担心微波消融热能损伤临近脏器，极大地限制了微波消融在临床中应用[2-3]。人工腹水技术的应用可以很好地解决这一问题，利用引入的人工腹水在病灶和周边脏器之间建立一个“液性隔离带”，阻断热能对周边脏器的热损伤。虽然国内外已有文献报导[4]传统人工腹水辅助热消融治疗临近肠道或膈肌肝肿瘤病灶，但是操作较为复杂，耗时长，相对并发症多。为此我们改进了人工腹水的方法，使得操作更加简便快捷，并称之为局限性人工腹水。本文旨在探讨局限性人工腹水辅助下微波消融对临近胃肠道肝癌病灶行消融治疗的安全性及有效性。

资料与方法

一、一般资料

2015年3月至2019年8月我科共有48例肝肿瘤患者接受局限性人工腹水联合微波消融治疗。其中男性患者23例，女性患者25例，年龄32～78岁，平均年龄51.4±5.8岁。入组条件：（1）经临床标准或病理诊断为原发性肝癌或转移性肝癌欲接受微波消融者；（2）至少有一个肿瘤病灶与肠管距离≤0.5 cm，且靠近胃肠道肿瘤直径小于3 cm；（3）术前肝功能分级Child-Pugh A级或B级；（4）无明显凝血功能障碍，术前凝血酶原时间≤25 s，活动度≥40%，血小板数量≥40×109/L[3-4]；（5）无广泛转移及门脉癌栓；（6）术前签署手术知情同意书。

二、设备及方法

使用Siemens20排螺旋CT为引导设备，微波消融使用南京维京九州医疗的MTC-3CA微波消融治疗仪，微波针型号为MTC-3CA-Ⅱ型，发射频率为2 450 Hz。使用穿刺针为21G肝穿针（COOK公司，美国）。

局限性人工腹水方法：（1）先行CT扫描，确定病灶位置、肠管位置、进针点、进针方向及深度；（2）消毒铺巾，局部麻醉后引入21 G肝穿针进入肝脏肿瘤病灶与肠管之间，确定穿刺针进入预定间隙内；（3）确定针尖位置准确后，拔出针芯，先行注入50 ml生理盐水。若推注顺利，固定肝穿针，连接输液管，加压状态下持续注入生理盐水；（4）间断CT扫描观察病灶与肠管之间是否产生液性隔离带。若病灶与肠管之间产生液性隔离带，则局限性人工腹水引入成功，之后按计划穿刺病灶行微波消融术；（5）若病灶和肠管之间液性隔离带产生不理想，则可另寻方位再进入一根或多根穿刺针入病灶与肠管间隙内，多针同时注入生理盐水，直到产生理想液性隔离带。若仍不能分开病灶与肠管，则人工腹水失败。

术中及术后观察患者有无不良反应及并发症发生情况。术后患者均未禁食水，当天流质饮食，若无肠管受损情况，第二天改一般性饮食。术后1月患者行增强CT或MRI检查，了解肿瘤是否完全消融。

结 果

本文中48例患者中之前全部接受1～3次TACE治疗，28例患者之前有肝脏外科手术史。48例患者中47例（97.9%）成功完成了局部人工腹水技术,有1例患者术后局部肠管粘连严重，注入生理盐水后局部无液性隔离带产生，导致人工腹水失败。48例患者输注生理盐水量约300～900 ml，平均生理盐水用量约450 ml。47例患者成功行微波消融，术后拔出穿刺针，均未行腹水引流。1例患者术中CT扫描可见少量腹腔高密度影，考虑腹腔出血可能，观察未见继续出血，未行特殊处理；术后患者无腹胀、腹痛症状，无胃肠道相关并发症，无腹腔感染发生，术后患者均未使用利尿剂。术后1月复查增强CT或MRI提示局部肿瘤均无强化，完全消融率100%。见图1。

讨 论

Hayashida K等[5]最先报道在经皮酒精注射治疗右膈顶肝癌时使用人工腹水技术。近年来，随着微波及射频消融在肝肿瘤治疗的发展，人工腹水这项辅助技术得到越来越多的使用，国内外已有不少文献报导[6-9]。上述文献中，均认为人工腹水联合微波或射频消融对高危部位肝肿瘤消融取得良好疗效，人工腹水技术成功率78%～100%。人工腹水技术失败的原因大都认为是外科术后导致局部粘连，粘连肠管不能被腹水推开无法形成液性隔离带。也有研究[10]提出多次腹腔手术粘连严重患者，人工腹水技术使用受限。但国内有文章[11]报导对有外科手术史患者邻近胃肠道肝肿瘤病灶成功行人工腹水辅助下微波或射频消融。本篇报道病例中，28例患者之前有外科手术史及多次TACE史，但仅有1例病灶未能成功行人工腹水，局部人工腹水成功率与文献报导相近。

虽然人工腹水方法大致相同，但不同的方法之间还存在差异。有文献报导[12]其方法是B超引导下经皮穿刺，根据是否有突破感及患者疼痛反应来判断穿刺针是否进入肝包膜和腹壁之间，然后注入生理盐水或5%葡萄糖后，然后引入导丝置入导管引入人工腹水；有文献报导其根据呼吸配合引入穿刺针进入肝包膜和腹壁之间，先推注部分人工腹水后，再引入导丝导管后持续引入人工腹水[6]。有报导采用穿刺针穿刺至病灶与胃肠道之间间隙内，然后注入人工腹水，之后再引入导丝及导管后持续注入人工腹水[10]，也有人置入5F动脉鞘来替代导管引入人工腹水[13]。本文所采取的方法是CT引导下直接用21 G穿刺针穿刺入肝癌病灶与肠管之间后，先行注入50 ml生理盐水，若患者无不适、盐水推注顺利后，然后直接连接软质输液管加压下持续输注生理盐水，待形成液性隔离带后开始行微波消融。我们的技术是穿刺针更细，且一次性完成人工腹水，操作时间短；整个过程只需要确定穿刺针位置正确后开始输注生理盐水，不需要利用导丝导管技术置入引流管或动脉鞘来输注腹水，过程简单，即使初学者也能很快掌握人工腹水技术。因为穿刺针较细（21 G），穿刺过程中即使误穿肠管或肝脏也无需担心穿刺损伤或出血风险。有学者质疑仅用穿刺针固定于腹壁容易存在穿刺针移位、穿刺深度变化导致人工腹水引入失败或需要重新穿刺风险[14]。但本组患者行人工腹水过程中，无一例发生穿刺针移位。因为我们穿刺针连接一较长软质输液管来输注生理盐水，固定输液管后输液管对穿刺针无明显牵拉，一般状态下穿刺针不会轻易移位，而且用穿刺针针杆刻度来标记进针深度，确保穿刺针进针深度更为准确。

本文中人工腹水的用量为300～900 ml，平均用量仅450 ml，人工腹水量低于文献报导。Nishimura M等[6]报导人工腹水用量最少为500 ml，最大达到了2 000 ml。李凯[8]所报导33例病灶中，人工腹水量400～2 000 ml。周进学等[12]报导一组病例人工腹水用量250～2 000 ml，黄倩楠等[11]报导的一组病例为400～2 000 ml。文献报道与本文的人工腹水量的差异可能与所使用人工腹水方法不同有关。本文所使用人工腹水是细针直接穿刺注射盐水入病灶与肠管之间，很快形成液性隔离带，减少了人工腹水的用量。

本组病例中手术结束后即刻拔出穿刺针，无需引流出人工腹水。术中有一例术中CT发现少量腹腔出血，未行任何干预措施，自行停止，没有肠道损伤等严重并发症发生。术后患者返病房后可正常进食，无需禁食水，术后没有患者出现腹胀感，未使用利尿剂，术后无寒冷感。Nishimura M[6]在其文中指出人工腹水量超过1 000 ml病人中少量病人出现术后寒冷感以及术后因腹胀感而使用利尿。本组病例输注人工腹水量较少而无相关不适症状。

邻近胃肠道的肝脏肿瘤，以往被视为消融高风险部位肿瘤。空腔脏器穿孔是邻近胃肠道肝肿瘤行微波消融治疗的严重并发症,发生的原因是消融过程中热损伤导致胃肠道直接或迟发性穿孔。一旦发生穿孔就会出现腹膜炎、腹腔感染、感染性休克甚至死亡[15]。近年来，有医生利用腹腔镜下消融治疗特殊位置的肝肿瘤，取得良好效果[16]。Lao OB等[17]曾报道有病例热消融术后一周后发生延迟结肠穿孔，因此他们建议对于距离结肠壁1 cm内的肝肿瘤和有腹部手术史的患者使用腹腔镜下消融术。虽然腹腔镜下消融治疗的安全性及有效性毋庸置疑，但是腹腔镜辅助的技术复杂性、手术时间长、经济费用等都远远高于CT引导。

本研究47例患者成功形成局限性人工腹水并行微波消融，术后1月复查增强CT或MRI提示局部肿瘤无强化，完全消融率100%。

综上所述，对于邻近胃肠道的肝脏肿瘤可通过人工腹水的建立避免微波消融对胃肠道的热损伤，保证治疗的安全，使得邻近胃肠道的肝肿瘤得以治疗。