99m Tc-DAPA肾动态显像对动脉粥样硬化性肾动脉狭窄支架植入术疗效的预测价值

段磊 顾俊鹏 任伟新 纪卫政 张海潇 朱帝文 曹耿飞 鲍应军 阿斯哈尔·哈斯木

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）最常见的原因，约占RAS的70%～80%。在普通高血压人群中RAS患病率1%～3%，国外研究，年龄在65岁以上老年高血压人群中，有6.8%的高血压患者合并RAS[1]，是威胁老年健康不可忽视的疾病。当动脉粥样硬化肾动脉狭窄≥50%或狭窄两端收缩压差≥20 mmHg时，肾内血流减少，肾脏缺血，肾素分泌增加，刺激并激活肾素-血管紧张素Ⅱ醛固酮系统（renin -angiotensin Ⅱ- aldosterone system，RAAS），动 脉血管收缩，钠水潴留，引起血压升高，发生这种情况进一步加重肾缺血，继而损害肾脏，肾功能随之下降。经皮腔内肾动脉成形+支架植入术，以微创、安全、有效已成为ARAS首选[2]治疗手段，并广泛应用于临床。但是，近几年来多中心临床试验结果存有争议[3-4]，争议的焦点是在术后肾功能能否改变。99mTc-DAPA肾动态显像是一种能反映肾血流灌注及肾功能的无创性检查，可早期提示肾功能改变及术后肾功能改善。我们通过利用99mTc-DAPA肾动态显像探究预测ARAS的介入治疗的疗效，从而正确指导ARAS的治疗。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2016年1月至2019年1月动脉粥样硬化性肾动脉狭窄接受经皮腔内肾动脉成形支架植入术的45例患者，其中单侧肾动脉狭窄36例，双侧肾动脉狭窄9例，男性患者33例，女性患者12例，年龄45～78岁（61.7±8.68）岁，有高血压病史45例，冠心病史10例，合并糖尿病4例。方法：所有患者术前均行肾动脉造影及99mTc-DAPA肾动态显像。根据术前GFR测定结果将患肾分为GFRⅠ级（GFR≥30 ml/min）、GFRⅡ级（15 ml/min≤GFR＜30 ml/min）和 GFR Ⅲ级（GFR＜15 ml/min）。其中GFRⅠ级14肾，GFRⅡ级28肾，GFRⅢ级12肾，见表 1。

表1 患者一般临床资料

纳入标准为：（1）肾动脉主干或主要分支，直径狭窄≥70%；（2）高血压，不服降压药，血压＞180/100 mmHg，正规服降压药血压＞140/90 mmHg；（3）有残余肾功能。排除标准为：（1）大动脉炎、纤维肌发育不良性肾动脉狭窄；（2）对比剂过敏。

二、肾动脉支架植入方法

患者术前3 d，氯吡格雷75 mg，1次/d，口服，阿司匹林100 mg，1次/d，口服。按Seldinger技术规范，腹股沟区常规消毒铺巾后，行股动脉穿刺，置导管鞘。以猪尾导管行腹主动脉下段及双肾选择造影，腹主动脉及分支显示清晰，证实肾动脉狭窄并测量狭窄程度、狭窄长度及动脉直径，推送导丝过病变血管，并沿导丝置入5～20 mm高压球囊行狭窄段球囊扩张，扩张过程中可见狭窄段对球囊的压迹（蜂腰征），扩张至压迹消失，而后植入6～20 mm球扩式支架，使支架充分贴附于血管壁。术毕，注射造影剂复查，肾动脉显示良好，狭窄段扩张满意，血流通畅，残余狭窄＜20%视为手术成功。术后皮下注射低分子肝素针剂5 000 u，1次/12 h，连续3 d，继续口服氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，1次/d。术后3个月停用氯吡格雷，长期服用阿司匹林100 mg，1次/d。

三、随访

对纳入患者在术后6个月进行随访。随访观察指标为：（1）患者GFR的变化。术后6个月GFR提高≥20%，且绝对值提高≥5 ml/min，表示GFR改善；GFR减低≥20%，且绝对值降低≥5 ml/min，表示GFR下降；其他情况视为GFR无变化[5]。（2）高血压控制情况，患者停止服用降血压药物后血压维持正常（收缩压＜140 mmHg，舒张压＜90 mmHg）视为治愈；患者保持术前的降压药，或减少降压药的种类和剂量后，血压较术前下降＞10%，视为改善，治愈或改善均视为有效；患者血压未发生改变或改变幅度未达到好转标准，视为无效[6]。（3）术后肾功能评价[7]好转：血清肌酐水平降至正常或比术前下降20%；恶化：血清肌酐水平较术前增加20%；其他为无变化。

四、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、手术结果

45例患者支架植入位置准确，术后血流通畅，手术顺利无并发症，随访期间未发生支架再狭窄情况。

二、术后GFR变化情况

改善46肾，GFRⅠ级13肾，GFRⅡ级26肾，GFRⅢ级7肾。GFRⅠ级无变化1肾，GFRⅡ级无变化2肾，GFRⅢ级无变化4肾，GFRⅢ级下降1肾。术后患者GFR改善率85%（46/54），GFRⅠ级、GFRⅡ改善好于GFRⅢ级，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。整体GFR较术前好转，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

三、术后血压情况

术后患者血压治愈5例，GFRⅠ级治愈3例，GFRⅡ级治愈2例。改善36例，GFRⅠ级改善6例，GFRⅡ级改善23例，GFRⅢ级改善7例，无效4例，GFRⅡ 级 无 效1例，GFRⅢ 级 无效3例，其中高血压治愈或改善均视为有效，有效率91%（41/45）。患者6个月后血压较术前明显下降，服用降压种类减少剂量减小。差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。GFRⅠ级和GFRⅡ级的高血压患者有效高于GFRⅢ级的患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。肾动脉支架治疗单、双侧肾动脉狭窄术后血压的比较，单侧治疗效果好于双侧，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表2 肾动脉支架治疗术后GFR、GFRⅡ级与GFRⅢ级的疗效比较

表3 肾动脉支架治疗前后GFR及serum creatinine情况（±s）

表3 肾动脉支架治疗前后GFR及serum creatinine情况（±s）

注：GFR 与术前比较，P＜0.05 ；serum creatinine与术前比较 P＞0.05

观察指标 治疗前 术后6个月GFR（ml/min 21±9 32±8 serum creatinine（μmol/L） 96±40 87±25

表4 肾动脉支架治疗前后的血压及服药情况（±s）

表4 肾动脉支架治疗前后的血压及服药情况（±s）

注：与术前比较，P＜0.05

观察指标 治疗前 治疗6个月后收缩压（mmHg） 165±18 38±12舒张压（mmHg） 97±12 88±8.0服药种类 2.8±0.5 2.0±0.5

表5 肾动脉支架治疗后GFRⅠ级、GFRⅡ级与GFRⅢ级的血压比较

表6 肾动脉支架治疗单、双侧肾动脉狭窄术后血压的比较

四、术后血清肌酐的变化

双侧肾动脉狭窄血清肌酐好转8例，GFRⅠ级5例，GFRⅡ级2例，GFRⅢ级1例。GFRⅢ级恶化1例。单侧肾动脉狭窄血清肌酐改变不明显，血清肌酐在正常范围，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

讨 论

肾动脉狭窄对机体的危害主要是继发性高血压、肾缺血、肾损害。介入治疗的目的是解除狭窄、恢复肾脏血液供应，使肾素分泌正常，被激活的肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统恢复正常，从而得以控制高血压，改善肾功能。由于引起高血压的病因复杂，影响因素多，本文主要研究45例ARAS所致高血压患者PTRAS的疗效，术后6个月有效41例，有效率91%（41/45）。收缩压和舒张压较术前均有明显下降。单侧治疗效果优于双侧。随着介入治疗技术的逐渐成熟，PTRAS已成为目前治疗 ARAS的主要手段，该治疗成功率高，危险性低，并发症少，临床效果好。

血压和肾功的影响因素多且复杂。严格把握ARAS介入治疗的适应证，是提高疗效的关键。99mTc-DAPA肾动态显像可以提供有关肾脏形态和结构方面的信息，测算单个肾脏的GFR，从而准确反映肾脏灌注功能情况。在肾动脉支架植入术前对患者有一个准确的评估和疗效判断。对优化手术方案及围手术期治疗策略，尽量减少其造成的潜在风险和提高疗效则尤为重要。在临床上采用不同的设备及方法进行术前检查以预测疗效。术前常使用的方法有[8]：（1）彩色多普勒超声，用于肾动脉狭窄的筛查，通过测量肾动脉的血流动力学指标，尤其是肾内动脉血流动力学指标（阻力指数、搏动指数、收缩期加速指数、收缩期加速时间等），间接判断RAS的有无和狭窄的部位，对于狭窄＞50%的RAS患者，其敏感性和特异性可达87%～94%、86%～100%，常作为诊断的依据。肾动脉血管内超声（ intravascular ultrasound，IVUS）在显示血管腔和血管壁结构及了解粥样硬化斑块的形态性质较动脉造影优越，通过观察声学对比剂增强后的肾动脉彩色血流表现，有助于直观显示肾动脉狭窄、闭塞等，但超声检查的准确性受操作水平、肥胖、腹胀等影响。（2）CT血管成像（CT angiography，CTA），可清晰显示肾动脉走行、形态及官腔粗细，对狭窄部位做出准确判断，作为无创评价RAS的金标准，其敏感性、特异性高达90%以上。其不足方面有X线辐射量大、对比剂过敏和肾毒性。（3）MR血管成像（MR angiography，MRA），无辐射，可测量肾动脉血流，肾脏灌注，大致评估肾功能，是RAS无创检查。但受分辨率、假阳性及肠道干扰等影响。总之，这些方法各有利弊，在治疗前仅能提供辅助诊断，很难准确预测疗效[9]。临床研究提示，99mTc-DAPA肾动态显像在术前就能较准确地反映肾脏功能、肾血流灌注、肾脏大小及肾脏形态。对于GFRⅠ级、GFRⅡ级患者肾动脉PTRAS后GFR改善、血压的控制明显好于GFRⅢ级患者。这主要是GFRⅢ级患者肾缺血时间长，肾功能损害重，伴有广泛的肾小管萎缩，肾间质纤维化等不可逆损害所致。单侧肾动脉狭窄比双侧肾动脉狭窄效果好。对于双侧肾动脉狭窄宜选择较轻的一侧先行治疗。因此，依据GFR术前检测结果选择治疗，以提高疗效，避免错过治疗时机，造成不可逆肾损害后果。

99mTc-DAPA肾动态显像直观反映肾功能变化的指标被大多数学者认同。传统依据所测数据为基础，通过公式计算eGFR，其结果误差大，不能作为 ARAS术前预测指标，因其所计算的GFR准确度不高，疾病早期测不出血清肌酐明显变化。能测出血清肌酐增高提示双肾功能损害。由于肾脏代偿能力很强，只要健侧肾脏正常，整体肾功能检测就正常，所测血清肌酐就可以在正常范围内。只有当健侧正常肾功受损，血清肌酐才明显变化。因此，血清肌酐不能早期、真实地反应肾功能变化，特别是对侧肾有代偿能力的单侧 ARAS患者，这类患者当血清肌酐升高明显时说明对侧肾代偿功能已受损 ，此时治疗已错过介入治疗最佳时机而影响预后。而99mTc-DAPA肾动态显像能较好解决上述问题，99mTc-DAPA肾动态显像所测定的GFR比传统方法更敏感、更准确[10]，可以早期发现患侧肾功能变化，可同时观察肾血流灌注、肾血池、肾实质及肾排泄情况，对全面判断肾功能、肾形态以及病变的情况都很有帮助。由于99mTc-DAPA肾动态显像能早期发现肾小球功能损害，并且先于临床其他检查，结合其他辅助检查，为临床合理干预提供可靠依据，从而为ARAS患者提供个性化治疗，为保护肾功能争取时间，避免肾功能进一步恶化。我们在临床实践中发现GFRⅠ级、GFRⅡ级的ARAS患者PTRAS后GFR的改善明显好于GFRⅢ级的患者。所以选择GFRⅠ级、GFRⅡ级的ARAS患者及时给予PTRAS治疗，以得到好的治疗效果。本研究选取患者的临床资料完整，依从性较好，但病例数较少，存在一定的选择偏倚，今后会扩大样本量，进一步增加结果的可靠性。

综上，我们认为99mTc-DAPA肾动态显像能够对ARAS 术前提供较可靠的疗效预测，使ARAS患者获得较为理想的治疗效果。