儿科介入进修医生的临床带教特点及思考

谭小云 张靖 陈昆山 夏杰军 陈程浩

介入放射学是近年来迅速发展起来的一门将影像诊断和临床治疗相结合的新兴学科，具有准确、安全、高效、适应症广、并发症少等优点，在临床应用范围越来越广泛。经过20多年的发展，目前介入科已成为继内科治疗和外科治疗之后的第三大临床治疗手段[1]。儿科介入作为介入放射学重要分支，已成为儿童血管瘤、血管畸形等脉管性疾病及儿童肿瘤性及先天性管道狭窄等多种疾病的重要治疗手段。因此，进修儿科介入专科的医生数量逐渐增多，医师培训体系亟待建立及完善。目前，尚无针对关于儿科介入进修医生的培养研究，笔者结合我科近10年来对儿科介入进修医生的培养状况进行分析，并总结归纳如下。

一、儿科介入特点

儿科介入有如下特点：（1）涉及面广，覆盖全身各个系统疾病，涉及专业多，包括解剖、生理、病理、影像、临床等多个学科。（2）儿科介入较成人介入历时短，但近年来发展迅猛[2]，被应用于全身各个系统疾病的诊治，包括外周介入、神经介入、心脏介入等。儿科介入具有自身的疾病谱特点，主要治疗疾病包括血管瘤、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形等脉管性疾病及视网膜母细胞瘤、肝母细胞瘤等肿瘤性疾病[3-6]。（3）相对于成人介入，儿科介入治疗有其自身的特殊性，风险大、难度高、开展基础条件要求高，且脉管性疾病及肿瘤性疾病需多学科综合诊治。（4）儿科介入对麻醉及器械要求较高。因患儿年龄较小，通常需要在全身麻醉下才能进行介入手术。术中所需要的穿刺鞘或导管导丝更为细小，对操作者技术要求更高[2]。

笔者总结了我院近10年来儿科介入治疗相关疾病共10 183例，其中儿童血管瘤占33.4%，淋巴管畸形占21.4%，静脉畸形占19.5%，视网膜母细胞瘤占10.0%，动静脉畸形占4.6%，KT综合征占3.6%，KM综合征占2.1%，其他（包括肝母细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、食道狭窄等）占5.4%，如图1所示。由此可见，儿童血管瘤与脉管畸形所占比例较大。而脉管性疾病属于跨学科、跨专业疾病，患者相对分散，往往就诊于不同科室，如口腔颌面外科、皮肤科、耳鼻喉科、眼科、头颈外科、整形外科、激光治疗科、核医学科、介入科等[7]。因此，儿科介入医生不仅需要掌握介入治疗技术，还需要掌握其他综合临床知识及相关治疗技术，如血管瘤硬化注射治疗、药物治疗、加压治疗等。

图1 近10年我院儿童介入治疗主要疾病普分析

表1 71位进修医生一般资料

二、儿科介入进修医生现状

目前，儿科介入正在国内部分儿童医院以不同形式开展起来，具有独立介入科的儿童专科医院少之又少。广州市妇女儿童医疗中心介入科成立于2008年，为全国最早成立的介入科，近10年来共吸引了70余名来自全国各地医院的多个专业的进修医生深造学习，多为硕士或博士研究生毕业。在职称方面，有初级、中级及高级职称，综合素质较高。来自儿童医院或者妇幼保健院占66.2%，其他医院占33.8%。其中放射科占50.7%，皮肤科占4.2%，外科占22.5%，介入科占14.1%，其他（包括心内科、妇产科、肿瘤科等）占8.5%（表1）。多数进修医生无儿科介入相关基础或比较薄弱，对儿科介入专属疾病不了解。进修目的主要有：（1）需要进一步提高临床实践能力；（2）科室已开展介入治疗业务，但需要拓展病种、开展新业务，如儿童血管畸形介入治疗；（3）非介入专科如小儿外科、皮肤科等学习介入相关技术。

三、儿科介入进修医生带教老师现状

按照国家要求，我院进修医生带教老师的要求应具有本科以上学历，主治以上专业技术职称，从事相关专业医疗、教学和科研≥10年，可培养进修医生的临床思维、专业外语、科研意识、人际沟通等综合能力。目前我科具有院级师资的带教老师共9名，其中主任医师2名，副主任医师6名，主治医师1名；博士学历5名，硕士学历3名，学士学历1名；通过省级教师资格培训9名，通过国家教师资格培训7名；4名带教老师为放射影像专业并有介入放射学进修经历，3名带教老师为介入放射学专业医师，并在小儿外科及内科轮转学习，1名带教老师出自儿科专业后从事介入专业，1名带教老师出自外科专业后从事介入专业。所有带教老师从事介入放射学专业工作均在10年以上，具有丰富的临床经验及较好的带教经验。带教老师既要完成繁重的临床工作，也要承担进修生教学、儿科学院本科教学、研究生教学及住院医师规范化培训等教学工作。为保证教学质量，我科专门设立了教学秘书，负责教学工作的分配、监督及评价，并建立了教学奖励制度及带教老师负责等制度，为老师提供教学假、增加绩效奖励及晋升积分等，很大程度上提高了带教老师的积极性。

四、儿科介入进修医生带教体会及建议

（一）在“源头”上严把进修医生质量关

进修儿科介入的医生大部分来自放射科，儿科介入专业病种特殊、专业性强，要求进修医生除具备一般的临床知识外，还需了解专科疾病的诊治特点。因此，为保证其进修效果，一方面要严格控制每年进修医生总数，不能出现“扎堆”进修现象，应该“平均分配”，确保每位进修医生能够获得合理的教学资源；另一方面进修医生的自身素质也十分重要。为此，参照国家关于进修医师的标准，我科规范了进修医生的选择条件：（1）取得相应执业医师资格，并具有三级（含）以上医疗机构临床工作经验3年以上；（2）只接受大专及以上学历医师；（3）熟悉儿科介入治疗常见病、多发病，并通过科室书面考试。其中本科及以上学历者需满足条件（1）；大专学历者除满足上述条件外还需取得中级职称，临床工作经验6年以上。

（二）注重岗前培训及提供良好学习平台

为保障医疗质量，为患儿提供优质服务，医院在进修医生入科前，都要进行相应的岗前培训，内容包括学习医院、科室的规章制度，掌握儿童基础生命支持（BLS），熟悉电子病例系统操作及各类医疗文书的书写，了解科室临床工作流程等。入科后前两周，进修医生要在带教老师的指导下学习了解科室常见病、多发病的诊治方法，学习掌握专科特点和在日常工作中应注意的常见问题，以便尽快适应新的学习环境。2016年我科主编了《儿科介入放射学》一书，将其作为儿科介入进修医生学习的教材，鼓励每位进修医生多读、精读，以做到在实践中可以熟练应用这些理论知识。此外，每周还组织一次科内培训，内容包括儿科介入诊治范围、常见疾病特点及处理、疑难病例讨论等，通过每周手术病例回顾总结、文献报告等内容的学习，帮助进修医生奠定儿科介入的基础。

进修期间，还应该突破学科限制，安排不同进修医生结合自身专业特点来授课。鼓励进修医生参加介入相关学习班或会议，如介入沙龙、血管瘤与血管畸形综合诊治学习班、儿科介入放射学年会等，拓展思维，提升专业水平。

（三）加强儿科介入技能培训

常见儿科介入技能包括影像引导经皮硬化术、经导管动脉硬化栓塞术、血管造影术、球囊扩张术、穿刺活检术等。带教老师会对术中每个步骤向进修医生详细讲解，并适当给予操作机会，同时也会适时指出问题，纠正不规范动作。经过一段时间的训练，进修医生可在带教老师的指导下完成规范化手术操作，并参与术后病人的管理。应在进修医生积累一定数量的手术后，再逐步放手，增加他们的实践机会。带教老师逐渐放手但不放眼，从而提高进修医生的学习质量，保障了医疗安全[8-10]。

（四）坚持实施科内轮转制度

鉴于我科介入手术以脉管性疾病为主，而脉管性疾病如血管瘤、血管畸形大多需综合诊治，因此我科规定所有进修医生每周至少上两次门诊，掌握常见疾病的临床诊断及治疗手段，如血管瘤硬化注射、绷带加压治疗、敷贴治疗、口服药物及激光治疗等；必须跟随带教老师管理床位及值班，在带教老师指导下完成病史采集、体格检查、病历书写及常见病种临床路径；跟随带教老师上台手术，在老师的监督指导下完成门诊—病房—手术室全程轮转学习。

（五）因材施教及多学科相互学习

进修医生可根据个人兴趣和进修目的及进修时间安排各个相关专业组的轮转时间及轮转要求。作为一门新兴的交叉学科，儿科介入进修医生常有不同的工作或学习背景，如来自放射科、介入科、外科、皮肤科等多个专业，人员组成较为复杂，且进修目的不尽相同。因此带教老师必须权衡进修医生的专业背景及进修目的进行重点教学。对于不同职称及学历的进修医生，对带教老师的选择及方式亦不同，如对于有一定介入诊疗能力及较高职称的进修医生，应以高年资医师作为带教老师，重点是解决其在临床中所碰到的困惑及业务提高上的瓶颈问题；对于刚接触介入诊疗的进修医生，进修初期可使用低年资主治医师带教，主要目的为学习基本技能，如病例书写、围手术期处理、无菌观念培养及观摩手术等，后期则以高年资医师为主，以提高其对于疑难疾病的诊疗能力。

此外，要充分利用进修医生来自不同学科背景的特点，找到让他们取长补短、融合各学科知识、相互协助的良好途径及方法[11-12]。因此，我科特别注重提倡老师和学员之间以及学员与学员之间的“教学相长”。带教老师虽然从事儿科介入时间较长、经验较多，但多数是从影像科或外科转化为儿科介入医生的，因此要注重发挥有不同学科背景的学员的优势，比如血管瘤出现溃烂，可请小儿外科学员多发表清创消毒建议，可请皮肤科医生发表如何通过药物控制血管瘤生长速度，一方面可以扬长避短，另一方面也可充分调动学员的积极性，从而形成相互学习、相互尊重的良好风气。

（六）建立进修医生考核及奖励制度

进修医生出科前须进行考核，由三位或三位以上带教老师组成考核小组，考核内容包括理论考核及实践操作考核，评定等级分为不合格、合格、良好、优秀，培训合格方可出科。理论考核以笔试为主，主要考评儿科介入疾病谱基础知识，如血管瘤自然发展过程、静脉畸形影像表现、肝母细胞瘤血供特点等；实践操作考核要以具体知识点为核心，如股动脉穿刺技术、泡沫硬化治疗、血管瘤门诊注射治疗等。对进修期间工作学习表现优秀的予以证书奖励并通知进修医生原单位。这一制度的实施，对提高进修医生的培训质量和提升教学水平起到了积极作用。

总之，目前儿科介入为热门但“较为偏僻”的跨学科专业，随着儿科介入蓬勃发展，儿科介入进修医生也越来越多。前来进修的医生学历及专业背景差异较大，培训过程必须结合他们的需求进行系统训练，同时注重个性化教学。在教与学中我们还需要不断探索、改进方式、总结经验，逐步形成系统化、规范化的儿科介入放射学教学模式。