超声内镜引导下双气囊封堵胃空肠旁路术的护理体会

杨洪伟，赵京芳，梅丽娟，宋玉平

（山东省立医院，山东 济南 250021）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，多见于胃窦，晚期常导致幽门梗阻，即胃出口恶性梗阻[1]。其治疗方法目前常见的有两种，分别是外科胃空肠吻合术和梗阻部位支架置入术，能保持功能性良好并减少长期并发症，且技术成功率高，已经成为治疗幽门梗阻的标准姑息方法[2][3]。我院采用新技术即超声引导下双气囊封堵胃空肠吻合旁路术(EUS-guided double-balloon-occluded gastrojejunostomy bypass，EPASS)进行改进，可使胃空肠吻合更持久，创伤性更小，效果更好。现将1例胃癌吻合术后的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，67岁，因“腹胀伴呕吐20余天”入院，于2017年2月3日无明显诱因出现腹部胀痛，以腹胀为重，无腹泻，无高热寒战，可进食米饭等半流质饮食，进食后恶心、呕吐隔夜宿食，上腹部增强CT(2017.02.25 山东省立医院)符合胃癌并腹腔、腹膜后淋巴结、肝、骨多发转移CT表现。既往高血压病史10年，“肥厚型心肌病”2年；于2月27日行胃镜取病理检查，示：胃内大量食物潴留，胃窦壁僵硬，内镜勉强通过。3月3日行胃镜下营养管置入改善肠内营养状况。3月7日行EPASS术，手术顺利，述轻度隐痛，安返病房，给予禁饮食、心电监护、吸氧，并予以抑酸护胃、抗感染、止疼、血浆输注、营养心肌、调节免疫、营养支持等治疗。术后第2天，自诉腹部隐痛，考虑患者出血可能，予以止血药物应用，行腹部CT、消化道造影、床旁B超以明确病情，密切关注患者病情变化，及时对症处理。3月10日行上消化道碘造影，示：口服造影剂后吞咽功能正常；食管各段扩张良好；贲门形态规整，造影剂通过顺利。胃窦部大弯侧见一高密度支架影，造影剂通过略缓慢，远端肠管显影可，十二指肠亦内见造影剂。3月15日仅有腹部胀满不适，无疼痛，予以出院。

2 操作过程

2.1 应用大直径导丝或套管来辅助双气囊管插入至屈氏韧带远端的空肠。

2.2 经导管在双气囊之间注入生理盐水充起水囊，使空肠贴近胃壁，在超声内镜引导下经胃壁穿刺水囊，穿刺成功后经穿刺针置入导丝。从解剖学角度来讲，屈氏韧带远端的空肠离胃壁最近，扩张后的空肠易于在超声内镜下识别并定位，从而可将金属支架安全放置于空肠[4]。

2.3 应用囊肿切开刀及腔内并置金属支架，直径16 mm，将支架放置到位。

3 护理措施

3.1 完善术前护理，配合手术顺利进行。第一，完善各项相关检查，并告知患者及家属胃镜检查的必要性及注意事项。第二，充分做好胃排空：术前禁饮食8h，胃镜检查无大量食物残渣，并给予胃肠减压进行洗胃，保证胃内无残留。第三，鉴于EPASS术是一样新技术，往往会产生焦虑的情况，因此，我们需充分告知手术的目的、操作方法及优越性，消除病人的紧张情绪，使其更好的配合手术。

3.2 术中护理。协助患者采取左侧卧位，严密观察病人的病情变化

3.3 术后护理

3.3.1 严密观察生命体征，嘱患者多休息，因术中注入生理盐水，术后严密观察患者有无电解质紊乱的表现，关注患者腹痛变化及排气排便情况，以掌握患者的动态信息。

3.3.2 饮食护理：患者术后禁饮食3天，给予补液营养支持治疗，3d后进水时观察有无呛咳不适，再进流质饮食2-3d，逐步过渡到半流质饮食，2周内恢复到正常饮食。进食多以清淡细软为主，少量多餐，细嚼慢咽，避免辛辣刺激，避免干硬，因支架位于后壁，造影示右侧卧位流速更好。

3.3.3 休息与活动：术后卧床休息，第二天无不适可下床活动，2周内避免提重物。

3.3.4 药物护理：术后给予抑酸保护胃黏膜药物应用，抗生素应用预防感染，观察药物疗效，有无过敏反应。

3.3.5 术后并发症

3.3.5.1 疼痛：与术中穿刺胃壁肠壁导致胃液肠液流入腹腔有关，表现为腹膜炎的症状，术后观察患者疼痛的部位性质，给予评分，根据评分给予止痛药物应用，半小时后评估疼痛是否缓解。

3.3.5.2 出血：与术中穿刺时擦破小血管有关，术后给予心电监测，观察患者有无呕血黑便，给予止血药物应用。

3.3.5.3 穿孔：与器械使用不当，操作技术不熟练有关。术后观察有无腹痛及提问增高的情况，本病例未发生。

3.3.5.4 支架移位和阻塞：因本病例使用覆膜支架，两侧蘑菇头固定，国外文献报道未见支架移位；如病人进食过多，过于粘稠时，食团可能阻塞支架处，给予病人做好饮食指导。